Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1
Необходимость лечения неглубоких депрессий в сети общей практики обусловлена, с одной стороны, их большой распространенностью, а с другой – часто встречаемым упорным нежеланием больных обращаться в психоневрологические учреждения. Желательно все же совместное с психиатрами ведение таких больных, что позволяет более дифференцированно и профессионально подойти к терапевтической тактике. Кроме того, совместное с психиатром ведение больного помогает врачу-интернисту повысить свою квалификацию в области психической и психосоматической патологии. При решении вопроса о самостоятельной курации больного с депрессией врач общей практики должен исключить следующие состояния, требующие обязательной специализированной психиатрической помощи: суицидальные мысли, которые могут активно не высказываться больными, однако обнаруживаются при расспросе в активной или пассивной форме (например, «лучше бы попасть под машину и отмучиться»); бредовые идеи (чаще вины, ипохондрические или обвинения), галлюцинации; указание на наличие психического заболевания в прошлом; тяжелое соматическое состояние, требующее особой осторожности в подборе психотропной терапии; беременность.
После тщательного соматического обследования врач должен тщательно проанализировать психопатологические особенности состояния, позволяющие выбрать наиболее адекватную терапевтическую тактику. С начала лечения необходимо иметь возможность частого контакта с пациентом и проявлять повышенное внимание к его психическому состоянию, чтобы оперативно и адекватно реагировать на его изменения в сторону как улучшения, так и ухудшения. Лечение депрессии в общемедицинской сети осуществляется в основном с помощью лекарственных препаратов, однако простая разъяснительная и поддерживающая беседа позволит не только успокоить больного, но и обеспечить его приверженность рекомендованной терапии. Применение психотропных средств не снимает необходимости психотерапии, физиотерапевтических мероприятий, создания адекватных условий труда и отдыха, санаторно-курортного лечения.
Существует огромный выбор различных антидепрессантов, и их спектр неуклонно расширяется. В этих условиях выбор конкретного препарата становится задачей сложной и важной, хотя и не исчерпывающей. Необходимо знать основные принципы антидепрессивной терапии, при несоблюдении которых применение даже самого мощного препарата может оказаться неэффективным, а иногда и вредным для больного. Эти принципы применимы как для классических, так и для новых антидепрессантов.
1. Необходимо использовать адекватные терапевтические дозы, которые для классических (трициклических, четырехциклических) антидепрессантов составляют до 150–300 мг в сутки. Лечение этими антидепрессантами начинают с малых доз (25–50 мг в сутки), при хорошей переносимости дозу постепенно наращивают до появления положительного или побочного эффекта. В общесоматической практике не рекомендуется превышение дозы 75-100 мг в сутки, т. к. с последующим увеличением дозы возрастает риск различных осложнений – как соматических, так и психоневрологических (например, опасность холинолитического делирия у лиц пожилого возраста). При неэффективности лечения указанной дозой необходима консультация психиатра. Для современных антидепрессантов дозы, как правило, фиксированы и различаются в зависимости от вида препарата.
2. Эффект антидепрессивной терапии развивается не сразу, а в течение 1–3 нед применения.
3. При неэффективности терапии к 4-й нед лечения в первую очередь необходимо убедиться, что достигнута терапевтическая доза, и только в этом случае можно считать, что препарат неэффективен и, следовательно, должен быть заменен на другой (в данном случае необходима консультация психиатра).
4. Лечение депрессии должно осуществляться длительно, от 4–6 мес до нескольких лет, в зависимости от особенностей течения заболевания; ранняя отмена препарата даже на фоне клинического благополучия может привести к рецидиву болезни. Доза препарата при этом должна сохраняться на прежнем уровне и только в случае необходимости (побочные действия) может быть уменьшена, но не более чем на 25–30 %.
Препаратами выбора для лечения депрессий с соматическими симптомами являются лекарственные средства, обладающие наименьшей выраженностью побочных действий. К таким препаратам можно отнести селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, в частности циталопрам в дозе 20 мг в сутки, сертралин (золофт) в дозе 50-100 мг в сутки, а также препараты иной химической структуры: коаксил в дозе 25–37,5 мг в сутки, миансерин (леривон) в дозе до 100 мг в сутки и доксепин (синекван) в дозе до 150 мг в сутки. При тревожной депрессии используют препараты с седативным эффектом: амитриптилин в дозе до 75-100 мг в сутки, коаксил в дозе 25–37,5 мг в сутки, миансерин в дозе 100 мг в сутки или сбалансированные: лудиомил в дозе до 100 мг в сутки, феварин в дозе 50-100 мг в сутки, золофт в дозе 50-100 мг в сутки, ципрамил в дозе 20 мг в сутки, паксил в дозе 20 мг в сутки. При сочетании депрессии с тревогой, раздражительностью, вегетативными пароксизмами (паническими атаками) антидепрессанты целесообразно сочетать с транквилизаторами или использовать комбинированные препараты, например амиксид (амитриптилин + хлордиазепоксид). Транквилизаторы не назначают при наличии у больного суицидальных мыслей, т. к. это способствует облегчению проведения суицида. В случае преобладания в структуре депрессии апатии, анергии целесообразно использовать препараты с активирующим действием: мелипрамин в дозе до 100 мг в сутки, прозак в дозе 20 мг в сутки, моклобемид (аурорикс) в дозе 300 мг в сутки. При апатоадинамических депрессиях с признаками астении, трудностями концентрации внимания и мышления эффективным является присоединение ноотропов. При неглубоких депрессиях, сочетающихся с соматическими нарушениями или соматизированными расстройствами, ипохондрическими идеями достаточно эффективными оказываются препараты других фармакологических групп, например нейролептики. Эглонил не только обладает психотропной активностью, но и положительно влияет на патологические процессы в желудочно-кишечном тракте, эффективен в комплексной терапии псориаза и экземы.
В практике врача терапевта нередко приходится встречаться с пароксизмальными состояниями, сопровождающимися тревогой, страхом смерти, сердцебиением, чувством нехватки воздуха, другими психическими и соматическими проявлениями. Прежде всего, необходимо четко определить, имеется ли у больного заболевание внутренних органов с тенденцией к пароксизмальным проявлениям (например, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, бронхиальная астма, симпатоадреналовый криз и др.) или речь идет о приступах паники с разнообразными соматическими симптомами, связанными с повышенной активностью вегетативной нервной системы. В первом случае акцент, безусловно, делается на терапии основного заболевания. Психотропным средствам отводится вспомогательная роль, поскольку нестабильный эмоциональный, тревожный фон нередко может провоцировать эти приступы. В то же время в поле зрения врача общей практики достаточно часто попадают пациенты, при обследовании которых не выявляются никакие признаки органической или функциональной патологии либо они минимальны и не могут вызывать таких состояний. В этом случае следует думать, что у больного имеется расстройство психического характера, проявляющееся в виде панических приступов, для которых характерны периоды сильного страха или дискомфорта, внезапно возникающие и сочетающиеся со следующими симптомами: тахикардия, потливость, дрожание тела, ощущение нехватки воздуха или удушье, боль или дискомфорт за грудиной, тошнота или желудочный дискомфорт, головокружение, неустойчивость или слабость, ощущение нереальности, страх потери контроля над собой, страх умереть или сойти с ума, жар или озноб. Такие панические приступы редко встречаются самостоятельно и изолированно, тогда они рассматриваются в рамках панического расстройства. Значительно чаще они возникают на фоне депрессии, сочетаются с различными специфическими фобиями – выраженными и устойчивыми или неразумными страхами, например боязнь открытых (агорафобия) или закрытых (клаустрофобия) пространств, страх социальных ситуаций, публичных выступлений (социофобия) и др. Приступы паники имеют тенденцию к повторениям 2–3 раза в неделю, хотя могут возникать и значительно реже в строго определенных условиях. Течение хроническое, с ремиссиями и обострениями, при лечении прогноз благоприятный. В начальных стадиях заболевания и при изолированных панических приступах фармакотерапия таких больных может осуществляться только транквилизаторами: диазепам (по 2-10 мг 2–4 раза в сутки, для купирования приступа 5-10 мг сублингвально), алпразолам (начиная с 0,25 мг 3 раза в сутки и до 6–8 мг в сутки), клоназепам (начиная с 0,5 мг 2 раза в сутки и до 80 мг в сутки) и др. Инъекций при вегетативных кризах следует по возможности избегать, чтобы не сформировать у пациента «зависимость от укола». В лечении панических приступов, особенно при их развитии на фоне депрессии, сочетании с фобиями, большое значение придается применению антидепрессантов, таких как золофт, феварин, прозак, анафранил, аурорикс и др. Лечение этих расстройств осуществляется длительно, наиболее эффективным является его сочетание с психотерапией. Для выбора наиболее правильной терапевтической тактики необходима консультация психиатра.
