Док - Хирургия при БП
— при кровопотере до 1.5 л — 1 л коллоидных и до 1.5–2 л кристаллоидных;
— при кровопотере до 2 л — 1.5 л коллоидных и до 2–3 л кристаллоидных;
— при кровопотере свыше 2 л — 2 л коллоидных и 3–4 л кристаллоидных.
Примечания:
1) При травмах головы объем солевых растворов уменьшают в 2 раза; при повреждениях органов брюшной полости количество кровезаменителей увеличивают на 30–40 %; при множественных переломах костей таза объем гемотрансфузий повышают на 20–30 %.
2) При кровопотере от 1.5 л и более вводится эритроцитарная масса от 2 до 4 доз. При ее отсутствии (а она, скорее всего, будет отсутствовать) объем введения кровезаменителей увеличивают в 2 раза и проводят ингаляции кислорода.
3) В первые 6 часов вводят 60–70 % суточной дозы указанных средств.
Гормоны при геморрагическом шоке вводятся редко, в основном, при шоке 3-й степени и терминальных состояниях. Вазопрессоры применяются при низком артериальном давлении ТОЛЬКО ПОСЛЕ восполнения объема потерянной крови.
Ожоговый шок — см. лекцию № 6.
Шок при СДС — см. лекцию № 7.
Инфекционно-токсический шок — является, пожалуй, самым сложным в лечении. Начинается с внутривенного струйного введения коллоидных растворов (реополиглюкин 1 л) и гормонов (преднизолон — 150–240 мг), продолжается капельным введением физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы — до 0.5–1 л. При резком снижении артериального давления — 0.25 л 5 % раствора глюкозы с 1 мл 0.2 % раствора норадреналина (хотя лучше — 40 мг допамина, если есть), скорость введения — 15–20 капель в минуту. Очень показаны ингаляции кислорода. При развитии тромбогеморрагического синдрома, респираторного дистресс-синдрома взрослых, острой дыхательной недостаточности, отека мозга — соответствующее лечение (если кому интересно — выложу), однако могу сразу сказать — при условиях БП в случае развития этих осложнений больному п…ц, ибо их лечение требует специальной медицинской аппаратуры и лекарств. Поэтому опять же возвращусь к теме прививок — лучше привиться вакциной «Пневмо-23», чем сдохнуть от пневмонии.
Ну и теперь по поводу противошокового набора. Повторю еще раз определение шока — патологическое состояние, вызванное несоответствием объема циркулирующей плазмы крови к объему кровеносного русла, и бороться с ним следует путем нормализации этого соотношения. Поэтому делаем главный вывод — набор фирмы «Трансмедтех» является противошоковым только в том смысле, что воздействует на один-единственный (да и то не основной) компонент патогенеза шока, а именно — боль. Правильней его назвать «противоболевым», а еще лучше — заменить на модифицированный (хотя и более дорогой) — описанный в «выездной укладке» Андре.
Лекция 13. Гнойничковые заболевания кожи
Данная тема является пограничной между хирургией и терапией, в том плане, что некоторые эти болячки лечатся консервативно, примочками и антибиотиками, а некоторые все-таки приходится резать, и очень жестоко. Как обычно, заболевания будут описываться по возрастанию, от простого к сложному.
1. Реактивный отек (он же маршевый периостит). Довольно спорный диагноз, многие хирурги его отрицают, но, тем не менее, он есть, и никуда от этого не деться. Возникает у нетренированных людей после длительных пеших переходов или у молодых солдат после дня строевой подготовки.
Клиника — резкий отек и покраснение кожи стопы и голени, затруднение снятия обуви. Часто приходится дифференцировать с рожистым воспалением, основное отличие — быстрое выздоровление без применения антибиотиков.
Лечение — влажновысыхающие спирт-фурациллиновые повязки (см. лекцию "Ожоги"), покой, возвышенное положение конечности, аспирин по 1/2 таблетки 3 раза в день. Выздоровление обычно наступает на 2–3 дни.
2. Паронихия — воспаление ногтевого валика (кожная складка, окружающая ноготь). Причина — попадание гноеродной флоры через микротравмы (чаще через заусеницы). Может быть одно-, двусторонней или тотальной. Возможно выздоровление при консервативном лечении, особенно при одно- и/или двусторонней паронихии, однако при тотальной чаще всего приходится удалять ногтевую пластинку.
Клиника — отечность и покраснение ногтевого валика, боль и выделение гноя при надавливании на ногтевой валик и отведении его в сторону, боли при движении пальца. Возможно повышение температуры тела.
Лечение. Консервативное лечение паронихии представляет собой довольно варварский метод — в стакане кипятка разводятся 2 столовые ложки соли, затем кончиком пальца периодически проверяется температура воды. Как только она становится терпимой (но не холодной и даже не теплой), в нее погружается больной палец и "парится" в ней до полного остывания воды. Процедуру следует выполнять 4–5 раз в день, вместо воды можно использовать раствор фурациллина для лучшего бактерицидного эффекта. После каждой процедуры рекомендуется выполнять мини-перевязку с левосином или левомеколем.
Оперативное лечение. При любых операциях на пальцах обязательно обезболивание, т. к. они очень болезненные. Применяется проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу — на основание пальца накладывают жгут, выше которого на тыльной поверхности основной фаланги проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки и далее продвигают иглу, продолжая вводить раствор новокаина, до кости. После этого иглу перемещают поочередно на обе стороны кости, вводят по 2–3 мл 1–2 % раствора новокаина
При паронихии в зависимости от локализации гнойного очага применяются клиновидные, П-образные, парные боковые разрезы тыльной поверхности ногтевой фаланги. Во всех случаях, когда имеется распространение гноя под ногтевую пластинку не на всем протяжении, а только в боковом или дистальном отделах, одновременно со вскрытием паронихии необходимо удалять лишь отслоенный гноем край ногтя вплоть до зоны его прочной фиксации к ложу. При этом не следует выскабливать ногтевое ложе из-за опасности повреждения ростковой зоны ногтя, что приводит к восстановлению деформированной ногтевой пластинки. Удаление ногтевой пластинки оставляет незащищенным ногтевое ложе, которое из-за болезненности при постоянном травмировании ограничивает трудоспособность больных на длительное время.
3. Панариций — это острое гнойное заболевание пальцев, возникающее в результате инфицирования мелких ранок кожи (заноза, укол, заусенец и т. д.). На ладонной поверхности пальца кожа соединена с ладонным апоневрозом (это такая плотная пленка из соединительной ткани, покрывающая ладонь и каждый палец) плотными сухожильными тяжами, между которыми имеется скопление жировой ткани. При воспалительных поражениях кожи или травмах воспаление быстро распространяется по ходу соединительнотканных тяжей на глубокие ткани: сухожилия, костные образования, суставы. Кроме того, скопление экссудата в замкнутых полостях между соединительнотканными перемычками приводит к нарушению кровообращения за счет сдавления питающих сосудов и быстрому развитию некрозов тканей.
Панариций чаще возникает в результате мелких травм ладонной поверхности пальцев в быту, на производстве, реже он является результатом срывания заусениц или микротравм при маникюре (фу, бля!). Мелкие травмы (ссадины, уколы, царапины, занозы и др.), которые не вызывают сильной боли и поэтому не привлекают к себе внимания, играют важную роль в развитии заболевания.
Симптомы панариция
— на месте ранки развивается гнойный очаг
— ощущаются сильные дергающие боли в пальце
— палец опухает — его функции нарушаются
— кожа над гнойником становится красного цвета и горячая на ощупь
— могут ощущаться общее недомогание и головные боли
Постоянным признаком является очень сильная боль, что связано с особенностями строения подкожной клетчатки пальца, его иннервацией и повышением внутритканевого давления. Краснота на внутренней поверхности пальцев при панарициях выражена слабо, а на ладони обычно отсутствует. Функция пальца и кисти при воспалительном процессе нарушена: палец находится в полусогнутом положении и попытки его выпрямить резко болезненны. Соседние здоровые пальцы также могут находиться в полусогнутом положении, но движения в них возможны и менее болезненны.
Виды панариция:
— кожный;
— подкожный;
— околоногтевой/подногтевой;
— костный;
— суставной;
— сухожильный (тендовагинит);
— пандактилит (поражение всех тканей пальца).
Первые 3 вида условно относятся к поверхностным и именно их лечение можно (и нужно!) освоить выживальщикам, т. к. остальные (глубокие) панариции требуют наличия достаточно высокой квалификации хирурга и определенного набора операционных инструментов. При их отсутствии в условиях БП пораженный глубоким панарицием палец, к сожалению, придется ампутировать.
