Леонид Рудницкий - Карманный справочник медицинских анализов
Процесс свертывания крови – тромбообразование – чрезвычайно сложен.
Сущность тромбоза (гр. thrombos – сгусток, свернувшаяся кровь) заключается в необратимой денатурации белка фибриногена и форменных элементов (клеток) крови. В тромбообразовании участвуют самые разнообразные вещества, находящиеся в тромбоцитах, плазме крови, сосудистой стенке.
Весь процесс свертывания можно представить как цепь взаимосвязанных реакций, каждая из которых заключается в активации веществ, необходимых для следующего этапа.
Выделяют плазменный и сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. В последнем самое активное участие принимают тромбоциты.
Тромбоциты – кровяные пластинки – это мелкие безъядерные неправильной округлой формы клетки крови. Диаметр их составляет 1–4 мкм, толщина – 1/2-3/4 мкм. Они образуются в костном мозге путем отщепления участков вещества гигантских клеток – мегакариоцитов. Тромбоциты циркулируют в крови в течение 5-11 дней, а затем разрушаются в печени, легких, селезенке.
Кровяные пластинки различают по форме, степени зрелости; в 1 мкл крови содержится 400 тысяч таких пластинок.
Тромбоциты содержат биологически активные вещества (в частности, гистамин и серотонин), ферменты. Выделяют 11 факторов свертывания крови, находящихся в тромбоцитах.
3.1. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз
Характеризуется рядом последовательных фаз. Повреждение сосудистой стенки, обнажение ее внутренних структур способствуют адгезии и агрегации тромбоцитов (адгезия – свойство тромбоцитов прилипать к поврежденной внутренней поверхности сосуда; агрегация – свойство тромбоцитов при повреждении сосуда менять форму, набухать, соединяться в агрегаты). В эту фазу выделяются биологически активные вещества, вызывающие сужение сосуда, уменьшая размер повреждения, усиливают адгезию и агрегацию тромбоциов. Образуется первичный рыхлый тромбоцитарный тромб (тромбоцитарная «гемостатическая пробка») (рис. 2).
Рис. 2. Схема тромбоцитарно-сосудистого гемостаза
3.2. Плазменный гемостаз
Плазменный гемостаз – каскад последовательных превращений, происходящих в плазме крови с участием 13 факторов свертывания (табл. 3). Факторы свертывания согласно международной классификации обозначены римскими цифрами.
Таблица 3. Факторы свертывания крови (плазменные)
Большинство факторов, которые определяют свертывание крови – вещества белковой природы, образующиеся в печени. Их недостаток может быть связан с нарушением функции печени.
Основные фазы процесса: 1) образование тромбопластина; 2) образование тромбина; 3) образование фибрина.
Первая фаза – образование и высвобождение тромбопластина (тромбокиназы) – весьма активного фермента. Различают тканевой (внешний) тромбопластин, выделяющийся из клеток поврежденного сосуда и тканей, и кровяной (внутренний), освобождающийся при разрушении тромбоцитов.
Вторая фаза – образование тромбина. Последний образуется при взаимодействии протромбина и тромбопластина с обязательным участием ионов кальция и других факторов свертывающей системы.
Тромбин, расщепляя фибриноген, превращает его в нерастворимый белок фибрин. Это и есть третья фаза свертывания крови. Нити фибрина, выпадая в осадок, образуют густую сеть, в которой «запутываются» клетки крови, прежде всего эритроциты. Сгусток приобретает красный цвет. Тромбин, кроме того, активирует XIII фактор свертывания крови (фибрин-стабилизирующий), который связывает нити фибрина, укрепляя тромб.3.3. Противосвертывающая система
Включает следующие основные компоненты:
• простациклин (тормозит адгезию и агрегацию тромбоцитов);
• антитромбин III (активирует тромбин, другие факторы свертывания крови);
• гепарин (препятствует образованию кровяного тромбопластина, сдерживает превращение фибриногена в фибрин).
3.4. Фибринолитическая система
Эта система разрушает фибрин. Основным компонентом ее является плазмин (фибринолизин), который образуется из плазминогена под действием тканевого активатора плазминогена (ТАП). Плазмин расщепляет фибрин на отдельные фрагменты – продукты деградации фибрина (ПДФ).
В дальнейшем тромб, остановивший кровотечение, подвергается ретракции (сжатию) и лизису (растворению). Патологическое образование тромбов в сосудах мозга, коронарных артериях нередко приводит к инсульту, инфаркту миокарда. Тромбоз вен нижних конечностей может осложниться отрывом тромба и занесением его током крови в сосудистую систему легких – тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА).
Для распознавания нарушений в системе свертывания крови существуют различные лабораторные методы исследования.
3.5. Исследования, характеризующие свертывающую систему крови
3.5.1. Исследования, характеризующие сосудисто-тромбоцитарную фазу гемостаза
В течение сосудисто-тромбоцитарной фазы гемостаза (см. выше) образуется тромбоцитарная гемостатическая пробка.
Определение длительности кровотечения позволяет составить общее представление об этом процессе.
Чаще всего время кровотечения определяют после прокола скарификатором (лабораторным инструментом для взятия крови) мочки уха на глубину 3,5 мм. Затем фильтровальной бумажкой каждые 20–30 с снимают выступающую каплю крови. У здоровых людей появление новых капель заканчивается через 2–4 мин после укола. Это и есть время (длительность) кровотечения.
Удлинение времени кровотечения в основном связано с уменьшением количества тромбоцитов или с их функциональной неполноценностью, с изменением проницаемости сосудистой стенки.
Данный вид нарушений наблюдается при некоторых заболеваниях крови – наследственных и приобретенных тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях (то есть заболеваниях, при которых количество тромбоцитов уменьшено или нарушены их свойства). Некоторые лекарственные препараты (ацетилсалициловая кислота, гепарин, стрептокиназа) также могут увеличить продолжительность кровотечения.
Абсолютное количество тромбоцитов в единице объема крови проводится подсчетом клеток под микроскопом с помощью специального устройства – камеры Горяева. Нормальное содержание тромбоцитов в периферической крови составляет 200–400 х 109/л.
Уменьшение количества тромбоцитов – тромбоцитопения – наблюдается при многих заболеваниях крови (тромбоцитопеническая пурпура, малокровие, связанное с дефицитом витамина В12, острые и хронические лейкозы), а также при циррозе печени, злокачественных новообразованиях, длительно протекающих воспалительных процессах болезни щитовидной железы.
Ряд вирусных инфекций (корь, краснуха, ветряная оспа, грипп) могут вызвать временное уменьшение числа тромбоцитов.
Тромбоцитопения иногда развивается при приеме ряда лекарственных веществ: левомицетина, сульфаниламидов, ацетилсалициловой кислоты, противоопухолевых препаратов. Длительный прием этих медикаментов должен осуществляться под контролем содержания тромбоцитов в крови. Незначительное снижение числа тромбоцитов отмечалось у женщин в предменструальном периоде.
Некоторые болезни могут сопровождаться повышением содержания тромбоцитов в периферической крови – тромбоцитозом. К ним относятся лимфогранулематоз, злокачественные опухоли, в частности рак желудка, рак почки, некоторые лейкозы, состояние после массивных кровопотерь, удаления селезенки.
Как было указано выше, адгезия и агрегация тромбоцитов – важнейшие этапы в образовании первичной гемостатической пробки.
В лабораторных условиях определяют индекс адгезивности тромбоцитов, в норме равный 20–50 %, и агрегацию тромбоцитов – спонтанную и индуцированную.
У здоровых людей спонтанная агрегация отсутствует или выражена незначительно. Она повышена при атеросклерозе, тромбозах, предтромботических состояниях, инфаркте миокарда, нарушениях жирового обмена, сахарном диабете.
Изучение индуцированной агрегации тромбоцитов может быть использовано для более тонкого дифференцирования ряда заболеваний крови.
Ацетилсалициловая кислота, пенициллин, индометацин, делагил, мочегонные препараты (в частности, фуросемид в больших дозах) способствуют снижению агрегации тромбоцитов, что нужно учитывать при лечении этими препаратами.
Кровь при свертывании образует сгусток, который, сокращаясь, выделяет сыворотку. О ретракции кровяного сгустка судят по количеству выделившейся сыворотки. Степень ретракции (сжатия) сгустка выражают индексом ретракции, в норме он равен 0,3–0,5.
Уменьшение индекса ретракции наблюдается при уменьшении количества тромбоцитов и их функциональной неполноценности.
Свойства стенок мельчайших сосудов (капилляров) проверяются специальными тестами. Для суждения о резистентности (устойчивости) капилляров используются манжеточная проба Румпеля – Лееде – Кончаловского и ее упрощенные варианты – проба жгута, симптом щипка.
