В. Амосов - Грыжа: ранняя диагностика, лечение, профилактика
• развития злокачественной опухоли брюшины, мышц, любого другого органа тела. Рак самой брюшины — форма довольно редкая. Однако метастазы других опухолей в брюшину встречаются очень часто. Как правило, в нее метастазируют саркомы мышц живота, опухоли яичников и яичек, слепой кишки, двенадцатиперстной кишки. Особый сценарий — лимфомы, то есть злокачественные поражения лимфатической системы. Они часто поражают брюшину из-за обилия в ней лимфатических узлов, создавая новообразования, весьма схожие с грыжами. При успешной борьбе с самой лимфомой постепенно может появляться и истинная грыжа — результат дегенерации тканей брюшины из-за ее злокачественного поражения;
• обменного заболевания, которое нарушает процессы питания мышц и/или синтеза необходимых им белков. Прежде всего, это плохо скомпенсированный сахарный диабет, при котором мышцы не получают необходимую им для работы глюкозу. Затем — различные виды анемии, включая скрытую, при которой часть эритроцитов оказывается неспособной доставить в мышцы кислород. Кроме того, такой эффект часто дает амилоидоз, при котором в организме вместо нормального белка начинает производиться аномальный амилоид. К выпячиванию живота и грыжам часто приводит запущенный тиреоидит — патология щитовидной железы, а также аутоиммунная (аллергическая, не унаследованная!) миопатия.
Глава III. Механизм появления грыжи и ее особенности
Да, как видим, факторов риска получилось предостаточно. Тем паче что некоторые из них в наше время весьма распространены, и мы упомянули далеко не все из них. Ведь нормальное развитие опорно-двигательного аппарата невозможно и при гемофилии, миозите, туберкулезе костей, полиартрите, остеомиелите — и т. д. и т. п.
В любом случае, нам необходимо помнить, что брюшная полость — это полностью замкнутый (если угодно, завязанный сверху узлом) мешок. Снизу он заканчивается тазобедренным суставом и обслуживающими его мышцами, со спины — позвоночником и его опорной мышечно-связочной системой, с боков — косыми мышцами живота, спереди — мышцами пресса, а сверху его замыкает легочная диафрагма. Внутри же — органы и несколько брыжеек, их удерживающих. Самые крупные органы поддерживаются наиболее же крупными из брыжеек — большим и малым сальниками.
Вот картина, которую мы имеем на начало процесса. Мы забыли добавить только, что вся эта конструкция, поддерживаемая со всех сторон мышцами, отнюдь не неподвижна. И дело не в том, что органы брюшной полости смещаются в зависимости от того, ходим ли мы или сидим, прыгаем или лежим на спине, на боку, на животе…
Вспомним, что у желудка и кишечника существует перистальтика — постоянное, ритмичное сокращение стенок, интенсивность которого заметно увеличивается во время пищеварения и ослабевает, не исчезая полностью, в покое. Плюс, у женщин в соответствии с естественным циклом каждый месяц наблюдаются сокращения стенок матки. Наконец, не забудем, что при каждом вдохе диафрагма растягивается и давит на брюшную полость. А при выдохе внутреннее давление в ней изменяется в обратную сторону. Ну и, разумеется, мы действительно иногда бегаем и прыгаем, тяжело дышим, спим в различных положениях…
Как видим, даже без дополнительных упражнений наши мышцы ежедневно выдерживают довольно приличную нагрузку. Не мудрено, что при плохом состоянии или пороках развития они могут иногда и отказывать… Чаще всего брюшную стенку продавливает кишечник — пищеварительные его отделы, именуемые двенадцатиперстной и тонкой кишкой. Желудок, подвешенный на наиболее прочной опоре — большом сальнике, держится на своем месте относительно прочно. Но это и естественно, ведь его вес, особенно при наполнении пищей, очень велик — больше веса печени в несколько раз. А прямая кишка более склонна доставлять неприятности мышцам таза — особенно ее ампула с почти неограниченной вместимостью. Но прямая кишка, начинаясь от тонкой, склонна уходить чуть назад, к анальному отверстию. Оттого на брюшину она не давит.
Зато петли кишечника, независимо от активности перистальтики и количества пищи в них, надежно не зафиксируешь. Ведь они должны сохранять гибкость, чтобы по ним проходила, не застревая, даже самая клейкая и склонная комкаться пища. Оттого кишечник с его весьма приличным общим весом и, так сказать, беспокойной манерой поведения, доставляет брюшине больше всего хлопот. При грыже в любом случае происходит истончение, замещение мышечной ткани чем-то другим. Самые распространенные сценарии таковы:
• истончение послеоперационного рубца — возможно, из-за вялотекущего продолжения рубцевания окружающих тканей, которое нередко имеет место после сшивания неразвитых и не развиваемых мышц;
• резкое снижение веса и/или частые повторения подобных эпизодов. Особенно если необходимость сброса веса появляется на фоне явного его избытка. Быстрое похудение в сочетании с последующим набором новых лишних килограммов и отсутствием целенаправленного развития мышц часто приводит, буквально, к замещению мышечных тканей жировыми. То есть появлению клеток жира везде на месте исчезновения мышц в период диеты;
• ослабление связок — обычно всего тела. Процесс относится к общим для данного организма возрастным или обменным нарушениям, при которых изменяется производство образующих сухожилия и связки белков. Сухожилия, связки, хрящи состоят в основном из молекул вязких, очень эластичных эластина и коллагена. Эти белки синтезируются в самом организме, и их синтез постепенно угасает с возрастом. Преждевременное угнетение их производства часто связано не с патологией, а с малоподвижным образом жизни. В таких условиях потребность в обновлении сухожильно-связочного аппарата всего тела и суставных хрящей постоянно снижена. И угнетение синтеза является реакцией на снижение потребности в его продукте;
• травматическая миопатия — отказ мышц, который никогда не бывает врожденным, но иногда наступает при специфических травмах волокна. Происходит это при перерезании крупного нервного ствола — корня всей ветки нейронов, пронизывающих какую-то мышцу. Такое может случиться как при операции, так и при случайной травме. Тогда в мышцу более не поступают сигналы из головного мозга, а сама она неспособна поддерживать тонус и двигательную активность. Она теряет способность к сокращению и подвергается постепенной, но неотвратимой дегенерации. Травму такого типа узнать очень легко: определенный участок мышц теряет подвижность и чувствительность. По ощущениям нам словно ввели в этом месте лидокаин или любое другое сильное обезболивающее.
При всех сценариях постепенного исчезновения мышц из тела орган выпадает в образовавшееся отверстие между волокнами. Скажем, между относительно здоровым и больным или двумя не особенно здоровыми. Разумеется, орган продавливает мышечный слой вместе с брюшиной, залегающей в этом месте между органом и мышцей. Такое может произойти в ряде мест: на любом участке серединной линии живота (между прямыми мышцами пресса), между косой и прямой мышцей, в области пупка. Кроме того, существуют варианты входа верхних отделов желудка в полость грудной клетки из-за патологии диафрагмы. А также внутренние выпадения органов из нижней части живота в область большой паховой складки (там, где сгибается, когда мы садимся, бедро).
У мужчин существует еще одна модификация — мошоночная грыжа. То есть выпадение органа (обычно, прямой кишки) в область за мошонкой — между нею и анальным отверстием. У женщин такое почти не случается из-за другой анатомии органов таза. Зато у них эту грыжу вполне может заменить выпадение матки. Как вариант, нередко во влагалище выпадает одна из труб яичников. Случаи пахового выпадения тела матки или маточных труб встречаются нечасто — чаще всего при беременности (особенно внематочной) или после травматического аборта. Но в случае паховой грыжи у женщины ее ущемление встречается втрое чаще ущемления такой же грыжи у мужчин. Впрочем, при любом расположении грыжи мы получаем, так сказать, конструкцию со следующими частями:
• выпуклость под кожей или внутренний карман, образованные прослойкой брюшины, вышедшей за мышечный слой через дефект в нем. Такое новообразование называется грыжевым мешком. И создает его, помимо брюшины, слой подкожного жира, а также сама кожа;
• «прореху» в слое мышц, через которую происходит выпадение. Эта «прореха» называется грыжевыми воротами;
• часть органа или весь выпавший орган, который образует грыжу или, выражаясь научно, грыжевое содержимое.
Конечно, грыжи бывают разные не только в смысле их расположения снаружи или внутри. Во-первых, многое зависит от размера ворот и, главное, состояния волокон, окружающих эти ворота. Одно дело, когда у нас лишь слегка выпячивается область кишечника диаметром 2–5 см, и совсем другое, когда под кожу может выйти полная его петля. В первом случае мы отделаемся легким несварением и газами. К тому же с очень большой вероятностью, что она сама вправится, едва мы ляжем на кровать. Во втором же шансы на ее постоянное самостоятельное вправление явно уменьшаются из-за большого собственного веса тканей. Плюс, когда выходит такой крупный «мешок», мышцы полностью преграждают путь пище, не оставляя буквально ни миллиметра зазора на этом перешейке. И потом, если вокруг грыжи волокна в отличной форме, шансы на ее дальнейшее расширение уменьшаются. Зато заметно увеличиваются шансы на то, что с каждым разом мышцы будут наносить тканям органа слишком ощутимую травму. А значит, выгадали мы на этом не так много, как кажется.
