Коллектив авторов - Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия
Анатомо-физиологической основой эпидуральной анестезии является блокада проводников от нервных сплетений матки, идущих в составе чувствительных путей спинного мозга.
Выделяют следующие виды эпидуральной бло кады.
Длительная, или непрерывная, эпидуральная блокада , при которой производится постоянная инфузия анестетика через катетер в эпидуральное пространство. Это наиболее распространенный вид эпидурального обезболивания, так как он обеспечивает постоянный анальгезирующий эффект и не приводит к значительным колебаниям артериального давления.
Длительная эпидуральная анестезия показана при сильных болях в родах (когда наблюдается отсутствие эффекта от иных методов обезболивания), дискоординации родовой деятельности, дистоции шейки матки, повышении артериального давления в родах, гестозе, беременным, страдающим тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Кроме того, длительная эпидуральная анестезия может производиться при различных малых акушерских операциях и кесаревом сечении.
Противопоказаниями к проведению длительной эпидуральной анестезии являются наличие инфекционных осложнений в месте пункции, кровотечения, различные заболевания нервной системы, применение антикоагулянтов, низкое артериальное давление и шок.
...Специфическим акушерским противопоказанием к длительной перидуральной анестезии является угроза разрыва матки по рубцу.
Периодическая эпидуральная блокада . При ней препарат вводится по мере необходимости в зависимости от индивидуальных ощущений роженицы – по ее требованию. При этом часто бывают резкие скачки ощущений: от полной анестезии до выраженного болевого синдрома.
Облегченная эпидуральная анестезия – это методика, при которой в эпидуральный катетер вводится смесь препаратов, состоящая из анестетика и различных спазмолитических веществ. В последнее время чаще всего применяется введение малой дозы наркотика и анестетика в эпидуральное пространство. Малая доза позволяет роженице сохранить чувствительность и подвижность, при этом не испытывая боли, что дает ей возможность управлять ходом родов.
При меньшей дозе анестетика женщина в большей степени вовлечена в процесс родов. Она чувствует схватки. Доза обезболивающего препарата достаточно велика, чтобы приглушить боль, однако она не снимает мучительной боли, которая является сигналом, привлекающим внимание роженицы и врача в случае возникновения какой-либо проблемы. Облегченная эпидуральная анестезия уменьшает боль до такой степени, что уставшая роженица может расслабиться.
В западной практике в последнее время начали применять эпидуральную анестезию под контролем женщины. Этот метод позволяет самостоятельно управлять своим состоянием. Роженице дается специальная кнопка управления, при нажатии которой происходит введение строго высчитанной дозы обезболивающего препарата. При этой методике различные женщины за время родов используют разную дозу обезболивающего препарата.
Эпидуральную анестезию должен проводить только анестезиолог. Начинать анестезию можно после открытия шейки матки на 3–4 см, когда появляются сильные болевые ощущения.
При эпидуральной анестезии возможно развитие осложнений, к которым относятся головная боль, боль в спине, артериальная гипотензия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, повреждение твердой мозговой оболочки, но они, как правило, редки и не появляются при высокой квалификации персонала.
Пудендальная анестезия . Этот вид анестезии применяется во втором периоде родов, при различных малых акушерских операциях, таких, как наложение акушерских щипцов, рассечение промежности и восстановление ее целостности, когда не требуется выключение сознания.
Для выполнения данной анестезии вводят по 10 мл 1%-ного раствора лидокаина в седалищно-прямокишечное пространство с обеих сторон, через промежность или через боковые стенки влагалища.
Естественные роды при различных патологических состояниях
Роды при водянке беременных
Протекают обычно без особых осложнений, однако необходимо тщательно следить за артериальным давлением роженицы.
Роды при нефропатии
Течение их может быть обычным, но нередко возникают осложнения: гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, переход нефропатии в преэклампсию и эклампсию. Ведение родов заключается в тщательном наблюдении за роженицей, лечении нефропатии, тщательном медикаментозном обезболивании родов, проведении мер профилактики и лечения гипоксии плода, а при необходимости – выключении потуг. Первый период родов при нефропатии должен проводиться в специальной палате, затемненной и изолированной от шума.
Вводят гипотензивные средства (1 мл 2,5 %-ного раствора аминазина внутривенно медленно с 40 мл 40 %-ного раствора глюкозы или 1 мл внутримышечно 2 раза в день, резерпин по 0,1–0,25 мг внутрь 2–3 раза в день, 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина с 40 мл 40 %-ного раствора глюкозы внутривенно, 4–6 мл 0,5 %-ного раствора дибазола внутримышечно, 2 мл 2%-ного раствора папаверина внутримышечно, 1–2 мл рауседила внутримышечно). Вводить аминазин можно в сочетании с резерпином. Аминазин может вызвать значительное снижение артериального давления, поэтому необходимо тщательное наблюдение за больной.
В первом периоде родов показано раннее вскрытие плодного пузыря (при раскрытии шейки матки на 5–6 см) с целью снижения внутриматочного давления. Высокое артериальное давление и угроза перехода нефропатии в преэклампсию и эклампсию могут явиться показаниями к проведению управляемой гипотонии ганглиолитическими средствами (обязательно анестезиологом). С этой целью применяют арфонад, пентамин, бензогексоний и др. Препараты вводят внутривенно капельным способом (арфонад в 0,1 %-ном растворе, пентамин в 0,5 %-ном растворе со скоростью 50–70 капель в мин) и снижают артериальное давление до 140/100—120/80 мм рт. ст. Затем введение раствора замедляют и регулируют таким образом, чтобы удержать артериальное давление на намеченном уровне. Управляемая гипотония показана преимущественно во II и III периодах родов. В случае невозможности применить этот метод при тяжелой форме нефропатии необходимо выключение потуг (извлечение плода за тазовый конец при тазовом предлежании и с помощью акушерских щипцов – при головном). В III периоде родов проводят мероприятия по профилактике гипотонического кровотечения. Кровопотеря у женщин, страдающих нефропатией, гораздо быстрее становится декомпенсированной, чем у здоровых, и нередко сопровождается вазомоторным коллапсом. Патологическая кровопотеря должна быть возмещена полностью.
Роды при преэклампсии и эклампсии
Течение родов может сопровождаться теми же осложнениями, что и при нефропатии, но они встречаются чаще. Преэклампсия и эклампсия во время родов представляют серьезную опасность для здоровья роженицы (возможность кровоизлияния в мозг, отслойки сетчатки и др.). Ведение родов осуществляется в специальной, изолированной от шума и света палате, при наличии отдельного поста акушерки. В процессе родов проводят гипотензивную терапию с применением препаратов фенотиазинового ряда (аминазина), алкалоидов группы раувольфии (серпазила, резерпина). Аминазин вводят внутривенно по 1–2 мл 2,5 %-ного раствора вместе с 50 мл 40 %-ного раствора глюкозы. Лечение аминазином проводят под строгим контролем артериального давления и только в IV периоде родов. Широко применяют спазмолитические препараты (но-шпу, папаверин, дибазол, повторно вводят эуфиллин). В I периоде родов при высоком давлении могут быть использованы пиявки. Внутривенное введение глюкозы является важным мероприятием. Глюкоза способствует снижению внутричерепного давления, увеличению диуреза, улучшению питания мышцы сердца, уменьшает ацидоз и улучшает капиллярное кровообращение. Ее вводят по 30–50 мл в 40 %-ном растворе с 0,2 г аскорбиновой кислоты 2–3 раза в день.
Все манипуляции (измерение артериального давления, влагалищное исследование, инъекции) осуществляют на фоне закисно-кислородной анальгезии. Для этой цели допустимо применение эфирно-кислородного и фторотанового наркоза, а также трихлорэтилена (трилена) с кислородом. Психоседативный эффект достигается внутривенным введением 2–3 мл дроперидола в сочетании с одним из антигистаминных препаратов (супрастином —1 мл 2%-ного раствора, дипразином, или пипольфеном, – 1 мл 2%-ного раствора, димедролом —1 мл 1%-ного раствора) или общеседативных (диазепамом – 5—10 мг). При раскрытии шейки матки на 4–5 см роды ведут под предионовым (виадрил) наркозом путем дробного введения препарата (по 0,5–0,6 г). Общая доза может быть доведена до 2 г. Поверхностный предионовый наркоз поддерживают до окончания родов, а также в раннем послеродовом периоде.
