Яков Цивьян - Специальность – хирург
Однажды ему позвонил товарищ и спросил, читает ли он «прессу»? Его товарищ имел в виду популярную статью в журнале «Наука и жизнь», в которой я рассказывал читателям о возможностях сегодняшней ортопедической хирургии и, в частности, об устранении бехтеревских горбов при помощи операции корригирующей вертебротомии. Кириллов прочитал статью и не поверил прочитанному. Ведь так много лет ему внушали, что это невозможно. Осенью 1976 года, находясь на лечении в Алуште, Кириллов случайно наткнулся на мой очерк об Абдулле в «Сибирских огнях»… Он все еще не верил, но все-таки принял все меры, чтобы встретиться со мной, приехать в Новосибирск.
Обследование, проведенное в клинике, показало, что у Кириллова действительно болезнь Бехтерева с ее тяжелейшими ортопедическими последствиями. Однако этого пациента отличало от многих подобных весьма важное обстоятельство: перенесенный им туберкулез. Обследование показало, что в легких остались каверны, правда, каверны совершенно неактивные, скорее, говорящие не о наличии туберкулеза легких, а о том, что туберкулезный процесс был, однако этот бывший туберкулез сыграл не последнюю роль в биологическом старении больного.
Дело в том, что когда человек болеет враз двумя болезнями, то их воздействие на организм нельзя рассматривать, как простую сумму двух недугов, их влияние гораздо тяжелее. У нас, медиков, существует понятие о синдроме взаимного отягощения, когда каждая из болезней качественно меняет течение другой. Болезни протекают осложненно, с тяжкими последствиями.
Именно так и случилось с Кирилловым.
Видимо, и болезнь Бехтерева и туберкулез легких оставили в его организме тяжелый след из-за взаимного отягощения, обстоятельство, которое любого осторожного, «здравомыслящего» врача заставит вообще отказаться от какого-либо оперативного вмешательства, не говоря уже о таком, как корригирующая вертебротомия. Я понимал прекрасно всю сложность лечения, всю ответственность за предстоящую операцию, все трудности, которые поджидали нас с Кирилловым и во время операции и в послеоперационном периоде.
Все пациенты, которых я оперировал по поводу бехтеревских горбов, были моложе Кириллова. Пациентов в его возрасте, да еще отягощенных другим сопутствующим заболеванием, я не оперировал. И это не просто традиции в хирургии. Эти установки – результат длительного и большого опыта всей хирургической науки. В определенном возрасте человеку следует избегать целого ряда оперативных вмешательств, если, конечно, от них не зависит его жизнь, по той простой причине, что его организм утратил уже многие качества, помогающие ему справиться и с самой операцией и с ее последствиями. И все же я решился на операцию и не отговаривал Кириллова от оперативного лечения, к которому он стремился. Что же мной руководило?
В Кириллове я разгадал человека, для которого его любимая работа – это жизнь. Мне очень хотелось помочь этому человеку жить полноценной, полнокровной жизнью, устранив из нее все то, что мешало. Многократно взвесив все «за» и «против», я считал, что сумею преодолеть все трудности и спокойно провести как само оперативное вмешательство, так и послеоперационный период. Может быть, другому пациенту в таком состоянии я бы и отказал в оперативной помощи и не стал бы оперировать его…
Операция шла как обычно. Все – как у всех. Только ткани чуть плотнее, чуть «жестче», чуть больше кровоточат…
Я уже заканчивал формирование заднего клиновидного дефекта в задних анатомических структурах и «освободил» три спинномозговых корешка. Оставался последний – четвертый. В последний момент, когда тонкими костными щипцами-кусачками Янсона я удалял участок кости вблизи основания корешка, возникло ранение плотно припаянной к кости воспалительным процессом твердой мозговой оболочки. Это ранение, видимо, распространилось и на глубжележащие оболочки спинного мозга, т. к. на месте разрыва оболочек появилась капля чистой и прозрачной, как слеза, светлой жидкости.
Я нашел место ранения: это была щель шириной менее одного миллиметра и длиной в четыре-шесть миллиметров. Такие осложнения случались и у других оперированных мною пациентов, и всегда они заканчивались благополучно, без каких-либо последствий. И в этот раз я поступил, как обычно. Тончайшими атравматичными – не повреждающими ткани, через которые они проводятся, – иглами я наложил четыре шва, которыми и свел края щелевидного дефекта в твердой мозговой оболочке. Для большей уверенности в надежности и состоятельности швов, для придания им большей герметичности, поверх них уложил кусочек мышцы – мышечный пластырь, который прикрыл область бывшего дефекта. Спинномозговая жидкость перестала подтекать. Шов казался надежным и прочным, «инцидент» – исчерпанным. Я благополучно завершил вмешательство. Кириллов перенес операцию спокойно, «без особенностей».
В послеоперационном периоде тоже все было хорошо. Не возникло каких-либо беспокойств за состояние больного. Не возникло и осложнений. Так мне казалось…
На десятые сутки были сняты швы и наложен большой гипсовый корсет. Как обычно. Как у всех пациентов, оперируемых мною по поводу бехтеревского горба. И эту процедуру Кириллов перенес хорошо. А вот назавтра, когда он сделал попытку встать на ноги, из-под нижнего края корсета потекла светлая, прозрачная жидкость, чуть окрашенная кровью. Когда мне сообщили об этом, я понял, что случилось: видимо, ранение твердой мозговой оболочки на сей раз не прошло бесследно. Видимо, из небольшой щели в оболочках спинного мозга все время капля за каплей подтекала спинномозговая жидкость и скапливалась в глубоких отделах раны. И скопилось ее много. И вот когда пациент встал на ноги, то под воздействием тяжести и давления эта скопившаяся в ране жидкость вытекла через разошедшиеся края раны. Так мне представилось случившееся в первый момент, когда я услышал об этом. Правда, могло быть и иначе. Эта жидкость могла скопиться в ране до ушивания дефекта в оболочках спинного мозга и утаилась от моих глаз при зашивании раны в мышечных щелях. В силу каких-то причин она не всосалась тканями раны и вот теперь вышла наружу. И, наконец, это могло оказаться скопившейся в ране тканевой жидкостью, которая вышла наружу. Три вероятные возможности, которыми можно объяснить возникшее осложнение!
Где же истина?
В зависимости от случившегося, я должен принять решение, как действовать: если это продолжающая истекать через дефект в оболочках мозга спинномозговая жидкость, то я должен повторно вмешаться и попытаться еще раз герметизировать оболочки спинного мозга. Если это остаточная спинномозговая жидкость или скопившаяся тканевая жидкость, то не следует торопиться раскрывать рану. Можно наблюдать. Можно обойтись контрольными перевязками. Я должен решить это в ближайшее время. Если это продолжающая истекать через дефект в оболочках мозга спинномозговая жидкость и я протяну с вмешательством, то довольно быстро сформируется так называемый ликворный свищ, который очень трудно устранить даже повторными операциями. Ликворным он назван от слова «ликвор» – так по латыни называется спинномозговая жидкость. В этом случае следует как можно скорее раскрыть и ревизовать послеоперационную рану. А что значит раскрыть такую послеоперационную рану? Это, пожалуй, потруднее, чем сама операция. Это для меня. А для пациента? Это повторная колоссальная нагрузка, более тяжелая, чем первая операция, потому что она придется на ослабленный операцией организм. По этой причине без показаний, без уверенности в настоятельной необходимости не следует раскрывать рану.
Все это мелькает в моей голове, пока я иду в палату.
Мы, хирурги, вообще не любим, страшно не любим вмешиваться повторно – «раскрывать» рану. Помимо чисто эстетических и моральных соображений, помимо технических трудностей, повторное вмешательство всегда чревато последствиями. В ране может развиться гнойная инфекция. И вовсе не потому, что нарушается асептика. Нет. Просто ткани, травмированные операцией, на какое-то время теряют устойчивость к вредным воздействиям, в том числе и к микробам. Пониженная жизнедеятельность травмированных тканей раны, скопление в ней тканевой жидкости и остатков излившейся в процессе операции крови создают условия для развития инфекции. Это во-первых. Во-вторых – повторное вмешательство ухудшает заживление раны. В-третьих – наносит пациенту дополнительную травму. В-четвертых… Да разве дело в количестве этих «во-первых», «во-вторых», «в-третьих»?! Дело в том, что повторное вмешательство – это плохо. Его следует производить только при чрезвычайной надобности. А вот поди угадай, когда она есть, эта чрезвычайная надобность!
Кириллова очень взволновало случившееся. Это я сразу заметил, придя в палату. Больной был бледен, покрыт капельками пота. Я, как мог, успокоил его. По его реакции я понял, что он не полностью мне доверяет.
