Я Рапопорт - На рубеже двух эпох (Дело врачей 1953 года)
Между тем именно мотивы преднамеренно неправильного лечения были основными в "деле врачей-убийц", а услужливые "эксперты" МГБ угодливо поддерживали версию о неправильном лечении, перекликавшуюся с цитированной записью Чехова в его записной книжке. В медицинских кругах бытует анекдотический эпизод, героем которого якобы был известный ученый-клиницист из Вены - профессор Эппингер. К профессору Эппингеру обратился на частном приеме один пациент, у которого Эппингер обнаружил чрезвычайно тяжелое заболевание. По долгу врача он предупредил больного о неизбежном роковом исходе болезни в течение года. Прошло несколько лет, и Эппингер случайно встретил этого пациента в полном здравии. Он был чрезвычайно удивлен своим неоправдавшимся прогнозом, расспросил больного, кто и чем его лечил и вылечил, и после разъяснения пациента изрек: "Вас неправильно лечили". Возможно, это - анекдот (хотя компетентные источники утверждают, что этот эпизод действительно был), но в описываемый мной период не было анекдота, который не мог бы быть воплощен в мрачную действительность, в криминальную версию о заведомо неправильном лечении.
Вскрытие трупов, посмертное исследование больного, - традиционная сторона деятельности патологоанатома, идущая из далекой древности. На вооружении патологоанатома в течение длительного периода истории медицины была только его наблюдательность, зоркость его глаз при определении природы болезненного процесса в соответствии со сложившимися представлениями о ней. Эти представления менялись и продолжают меняться непрерывно и в наше время по мере обогащения методов исследования, внесения в них достижений ряда смежных наук, особенно микробиологии, вирусологии, общей биологии, генетики, и по мере общего технического прогресса. Мощным оружием в руках патологоанатома стал микроскоп, позволяющий в наше время видеть детали составных клеточных элементов организма размером в несколько ангстремов (ангстрем - одна десятая миллимикрона, а микрон - тысячная часть миллиметра), т. е. различать даже молекулы, составляющие клетку. Вооружение микроскопом глаза патологоанатома безгранично расширило познание природы болезней, проникновение в существо структурных изменений, лежащих в ее основе. Точность определения истинной природы болезненного процесса, т. е. точность морфологической диагностики, безмерно выросла, благодаря микроскопу, занявшему такое же, если не большее, место в технической оснащенности патологоанатома, как и секционный нож.
Внедрение микроскопической техники в повседневную работу патологоанатома резко расширило применение биопсий, как чрезвычайно важного приема для уточнения диагностики болезненного процесса у больного человека. Само название - биопсия - показывает, что речь идет о вырезывании кусочка живой ткани (bios - жизнь), доступной для ножа хирурга, из очага поражения у больного. Вырезанный кусочек ткани направляется патологоанатому для исследования его в микроскопе и определения существа болезненного процесса в этом кусочке. Так производятся биопсии болезненно измененных участков кожи, половых желез и органов мужчины и женщины, полостей рта, носа, уха, частиц опухолей разных органов, лимфатических узлов и т. д. Это делается в тех случаях, когда врачу не ясен характер поражения, а выяснение его необходимо для лечебных мероприятий. В последнее время иногда вместо вырезывания ножом кусочка ткани (хирургическая биопсия) производят насасывание ее шприцем (аспирационная биопсия), и таким образом удается получать материал для исследования и из внутренних органов (печень, селезенка, почки и др.). Исследование материалов диагностических биопсий, т. е. специально выполненных с диагностической целью, чрезвычайно важная задача, налагающая на патологоанатома большую ответственность. От его заключения, сформулированного в гистологическом диагнозе, зависит общий диагноз болезни и требуемых ею лечебных вмешательств. Так, например, в случаях наличия опухолевого узла в грудной железе женщины необходимо решить вопрос о доброкачественном или злокачественном характере этого узла. В первом случае достаточно удаления такого узла, во втором - необходима радикальная операция (удаление всей железы с мягкими тканями грудной клетки, близлежащих лимфатических узлов, а иногда и удалением яичников гормональных стимуляторов злокачественной опухоли в грудной железе) с последующей химиотерапией и облучением области операции. Таким образом, от заключения патологоанатома зависит решение жизненно важного вопроса: достаточно ли ограничиться сравнительно безобидной и щадящей операцией или необходимо большое по объему хирургическое вмешательство, наносящее большой физический и моральный ущерб женщине. Сколько за этим в дальнейшем жизненных трагедий, разбитых семей в силу отказа мужа продолжать жизнь с "калекой".
Складывающиеся при этом жизненные ситуации в семье иногда принимают неожиданный характер. Однажды врач-гинеколог, ассистент клиники, принесла мне для исследования готовые препараты биопсии опухоли шейки матки, произведенной в другом лечебном учреждении. Исследовавший эти препараты патологоанатом этого учреждения (по-видимому, малоопытный) дал заключение о злокачественном характере процесса в биопсированном кусочке (рак). Больную направили для радикальной операции (удаление матки со всеми ее придатками) в гинекологическую клинику вместе с гистологическими препаратами, на основании исследования которых был поставлен диагноз рака. Больную подготовили к операции, накануне которой эти препараты были принесены мне для консультации. Не требовалось большого труда, чтобы убедиться в ошибочном диагнозе рака и отвергнуть его. У больной (молодой женщины) был совершенно доброкачественный процесс, для ликвидации которого достаточно было консервативного лечения; больная была назначена к выписке. Спустя несколько дней лечащая эту женщину врач пришла снова ко мне с просьбой дать письменное заключение по этим препаратам. На мой удивленный вопрос, зачем это сейчас понадобилось (разумеется, это заключение было дано), врач рассказала, что муж больной отказывается взять жену домой, настаивает на операции, грозя жалобой на клинику, которая выпускает без операции больную с угрожающей смертью болезнью - раком. Мне показалась подозрительной такая настойчивость мужа, и я посоветовал врачу постараться выяснить причину такой неожиданной реакции мужа: вместо радости от отведенной угрозы страшной болезни он настаивает на наличии ее и требует тяжелой операции. Через несколько дней врач сообщила мне о реальности моих подозрений. Оказалось, что муж (человек не очень высокой культуры и морали), не дожидаясь смерти жены от смертельной в его представлении болезни или от исхода тяжелой операции, позаботился о "преемнице" приговоренной к смерти жены, и "преемница" уже жила в его доме на положении новой жены. Создалась сложная бытовая и, в общем, драматическая ситуация, поводом для которой было ошибочное заключение по биопсии.
Один этот пример показывает, какую огромную ответственность несет патологоанатом при исследовании материала диагностической биопсии, когда за кусочком ткани - судьба человека, зависящая от эрудиции патологоанатома, его опыта и от сознания этой ответственности. Правильно направить руку хирурга или удержать его от ненужной операции - частая и важная задача патологоанатома.
По существующим правилам все ткани и органы, удаленные у человека хирургическим путем, подлежат исследованию патологоанатома. Это делается для проверки правильности клинического диагноза, требовавшего хирургического вмешательства (опухоли органов, воспалительные процессы разной природы и др.). Даже такие частые объекты, как червеобразные отростки (аппендиксы), удаленные по поводу аппендицита, подвергаются гистологическому (микроскопическому) исследованию, которое хотя и изредка, но все же дает неожиданные результаты, наряду с банальными в подавляющем большинстве случаев. Так, иногда за клинической картиной аппендицита скрывается рак червеобразного отростка, требующий специального послеоперационного наблюдения за больным. Об одном грустном событии, явившемся результатом небрежного отношения хирурга к заключению прозектора по исследованному им удаленному аппендиксу и подчеркивающем всю огромную важность изучения операционного материала, расскажу. Однажды при исследовании присланного после операции аппендэктомии материала в нем не было обнаружено червеобразного отростка. Была обнаружена только жировая ткань с явлениями острого воспаления (по-видимому, брыжейка отростка). В заключении, посланном в хирургическое отделение, было обращено специальное внимание хирурга на это обстоятельство, но, как показали дальнейшие события, хирург не придал ему должного значения. Больная была выписана в положенный послеоперационный срок со справкой о том, что ей была произведена операция аппендэктомии (удаления отростка). Спустя 1,5 года эта больная снова поступила в хирургическую клинику с картиной разлитого гнойного перитонита (воспаления брюшины), от которого спасти ее было уже невозможно, она скончалась. При вскрытии было установлено, что источником гнойного перитонита было гнойное воспаление червеобразного отростка, оказавшегося на своем обычном месте (гнойный аппендицит). Стало очевидным, что при первой операции хирург ошибочно удалил вместо отростка связанные с ним ткани и, игнорируя заключение патологоанатома, больную выписал с соответствующей справкой. Когда спустя 1,5 года у больной снова развились явления аппендицита, то врачи, наблюдавшие больную на дому, были введены в заблуждение справкой о перенесенной операции аппендэктомии и наглядным следом последней в виде рубца на брюшной стенке, больная была вследствие этого поздно госпитализирована с роковым исходом. Виновный в этом трагическом событии врач понес моральное наказание, но к жизни жертву его небрежности оно, конечно, не вернуло.
