Джон Кейжу - Открытия, которые изменили мир
Как это часто бывает в медицине, путь к открытию хлорпромазина был витиеватым и загадочным. Изначально цели исследования были совсем иными. Впервые хлорпромазин был синтезирован в 1950 г. французским ученым, который пытался найти улучшенный аналог антигистаминных препаратов — не для лечения аллергии, а потому, что в то время эти препараты использовались хирургами при введении наркоза и помогали снизить дозы анестетиков. В 1951 г., после того как в результате первоначальных исследований было высказано предположение о том, что хлорпромазин может быть многообещающим кандидатом, французский анестезиолог Анри-Мари Лабори прописал его своим пациентам в госпитале Валь-де-Грас. Лабори был впечатлен и заинтригован: препарат не только облегчил самочувствие пациентов после операций, но и помог им расслабиться и успокоиться перед вмешательством. В одной из своих ранних статей Лабори утверждал, что «этому препарату может быть найдено применение в психиатрии».
К январю 1952 г. Лабори убедил своих коллег в отделении нейропсихиатрии попробовать лекарство на пациентах, страдающих от душевных недугов. Согласившись, они обнаружили, что хлорпромазин вместе с двумя другими лекарствами быстро успокаивал пациента с манией. Лишь спустя некоторое время, в том же году, два других психиатра — Жан Делей и Пьер Деникер из больницы Святой Анны в Париже — попробовали прописывать хлорпромазин без каких-либо других препаратов Джованни и 37 другим пациентам. Результаты оказались впечатляющими: всего за день поведение Джованни стало спокойным; через девять дней он шутил с медперсоналом и был способен поддерживать адекватный разговор; через три недели его уже можно было выписывать. Другие пациенты демонстрировали аналогичные улучшения.
Несмотря на изначальный шок, психиатрическое сообщество быстро приняло новый способ лечения. К концу 1952 г. хлорпромазин был выпущен в продажу во Франции, а в 1954 г. он появился в США. К 1955 г. исследования по всему миру подтвердили терапевтический эффект препарата. Почти во всех случаях психиатры были изумлены его воздействием на пациентов с шизофренией. За несколько дней неуправляемые пациенты — ведущие себя агрессивно, деструктивно и растерянно, — становились спокойными, их сознание прояснялось, они обретали способность ориентироваться и рационально рассуждать о своих прежних галлюцинациях и бреде. Практикующие врачи сообщали, что атмосфера в домах для душевнобольных изменилась за одну ночь, по мере того как пациентов освобождали не только от смирительных рубашек, но и из самих учреждений.
К 1965 г. более 50 млн пациентов по всему миру получали хлорпромазин, и, к худу или к добру, началось движение деинституционализации психиатрии — перехода на амбулаторное лечение. Сократилось время пребывания в больницах. Так, психиатрическая лечебница в швейцарском Базеле сообщила о том, что с 1950 по 1960 г. средний период пребывания сократился со 150 до 95 дней. В США количество пациентов, направленных в психиатрические клиники, увеличилось в первой половине XX века с 150 тыс. до 500 тыс., а к 1975 г. сократилось до 200 тыс.
Хлорпромазин чаще всего назначался в 1960–1970-е, а к 1990 г. в мире было внедрено более 40 других антипсихотических лекарств. Стремление к новым и более качественным антипсихотическим препаратам можно понять, если учесть побочные эффекты. В ходе одного исследования в начале 1960-х выяснилось, что почти 40% пациентов, принимавших хлорпромазин или другие антипсихотические вещества, страдали от экстрапирамидных побочных эффектов13, включая тремор, спутанную речь и непроизвольные мышечные сокращения. В связи с этим исследователи в 1960-х начали разработку антипсихотических препаратов второго поколения (атипичных антипсихотиков), что в итоге привело к внедрению в США в 1990 г. клозапина. Это и другие лекарства второго поколения имеют собственные побочные эффекты, но реже вызывают экстрапирамидные симптомы. Атипичные антипсихотики также лучше справляются с лечением негативных симптомов шизофрении (социального отчуждения, апатии и вялости), хотя ни одному из них не удалось превзойти хлорпромазин в лечении продуктивных симптомов, таких как галлюцинации, бред и бессвязная речь.
Сейчас антипсихотических препаратов много, но уже очевидно, что они эффективны не для всех пациентов и не всегда направлены на все симптомы шизофрении. Однако в то время, всего через несколько лет после открытия препаратов лития, появление хлорпромазина стало переломным моментом. Будучи первым эффективным лекарством от психоза, он полностью изменил жизни миллионов пациентов и развеял предрассудки, связанные с психическими заболеваниями. А к середине 1950-х существовали лекарства уже от двух основных типов психических заболеваний: биполярного аффективного расстройства и шизофрении. Вскоре пришел черед депрессии и тревожности.
Веха № 4
Возвращение смеха: открытие антидепрессантов
Большинство из нас имеют представление о депрессии — болезненной грусти или «тоске», которая периодически преследует нас, отбирая несколько часов или дней жизни.
Большинство из нас ошибаются в своих представлениях.
Настоящая клиническая депрессия — одно из четырех самых серьезных психических расстройств, которое, похоже, станет первым по количеству лет «бремени» к 2030 г. Она, по сути, подавляет человеческую способность жить. Когда сильная депрессия охватывает вас, она не отпускает, лишая энергии, интереса почти ко всем занятиям, сна и аппетита, окутывая мысли туманом, заставляя ощущать чувство вины и собственной никчемности, наполняя навязчивыми мыслями о смерти и суициде. И, плюс ко всему, вплоть до 1950-х людям, страдавшим от депрессии, приходилось бороться еще с одним бременем — распространенным мнением о том, что страдающий от этой болезни сам в ней виноват, что это личностный недостаток, который можно облегчить с помощью психоанализа, но уж точно не лекарствами. Однако в 1950-е открытие двух препаратов в корне изменило эту точку зрения. Лекарства эти назывались «антидепрессантами». Правда, изначально их разрабатывали для лечения от туберкулеза и психоза.
История антидепрессантов началась с неудачи. В начале 1950-х Зельман Ваксман открыл стрептомицин — первый антибиотик, успешно примененный для лечения туберкулеза (см. главу 7). Но некоторым пациентам новое лекарство не помогло. В 1952 г., пытаясь найти другие лекарства от туберкулеза, исследователи обнаружили вещество, которое стало новым многообещающим кандидатом, — препарат под названием ипрониазид. На самом деле он был более чем многообещающим, как было показано чуть позже в том же году в отчетах больницы Си-Вью в нью-йоркском Стейтен-Айленде. Врачи давали препарат группе пациентов, которые умирали от туберкулеза, несмотря на лечение стрептомицином. Ко всеобщему шоку, новое лекарство не просто улучшило ситуацию с легочной инфекцией. Как говорилось в журнальных и новостных статьях, привлекших внимание всего мира, ранее обреченные на смерть пациенты словно «получили новый заряд энергии» благодаря ипрониазиду. На одной знаменитой фотографии даже был запечатлен «танец в коридорах». Но хотя многих психиатров впечатлил эффект препарата (они даже рассматривали возможность его назначения своим страдавшим от депрессии пациентам), интерес к нему вскоре пропал из-за его побочных эффектов.
Отчеты о способности ипрониазида и другого лекарства от туберкулеза (изониазида) избавлять от депрессии заинтриговали американского психиатра Макса Лурье в достаточной степени, чтобы ввести термин «антидепрессант» в 1952 г. Но только через несколько лет другие исследователи начали изучать ипрониазид более пристально. Переломный момент настал в апреле 1957 г., когда психиатр Натан Клайн сообщил на встрече Американской психиатрической ассоциации, что он назначал ипрониазид небольшой группе своих пациентов, страдавших от депрессии. Результаты впечатляли: у 70% наблюдалось значительное улучшение настроения и ослабление симптомов. Когда в том же году на одном из симпозиумов были представлены другие вдохновляющие результаты, поднялась бурная волна энтузиазма. К 1958 г. — при том что лекарство все еще позиционировалось на рынке исключительно как препарат от туберкулеза — ипрониазид был прописан более 400 тыс. людей, страдавшим от депрессии.
Исследователи вскоре разработали другие похожие лекарства (известные как ИМАО — ингибиторы моноаминоксидазы), но у каждого наблюдались те же побочные эффекты. Однако вскоре, благодаря влиянию хлорпромазина, был обнаружен совершенно новый вид антидепрессантов.
В 1954 г. швейцарский психиатр Рональд Кун, столкнувшийся с жесткими ограничениями бюджета в своей больнице, поинтересовался у компании Geigy Pharmaceuticals в Базеле, есть ли у них какие-нибудь лекарства, которые он мог опробовать на своих страдающих от шизофрении пациентах. Geigy отправила Куну экспериментальное вещество, похожее на хлорпромазин. Это лекарство, названное G22355, не только не помогло его пациентам, но и сделало некоторых из них еще более беспокойными и рассеянными. Исследование было прервано, однако позже обнаружилась любопытная деталь: состояние троих пациентов с «депрессивным психозом» после приема лекарства действительно улучшилось. Предположив, что G22355 может обладать эффектом антидепрессанта, Кун дал лекарство 40 пациентам, страдающим от депрессии. В течение трех недель большинство их симптомов исчезло.
