П.А.Сарапульцев - Как реорганизовать российское здравоохранение с точки зрения либерала
— “комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни”;
— “предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление”.
В свою очередь, раннее выявление заболеваний осуществляется с помощью медицинских осмотров, а “динамическое наблюдение… за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями” (статья 46 закона о здравоохранении) обеспечивается всеобщей диспансеризацией населения. То, что формирование здорового образа жизни может значительно снизить смертность в России, подтверждают исследования Института демографических исследований, директор которого Игорь Белобородов в частности пишет: “На смертность населения государству легче воздействовать. Для этого необходимо стимулировать само охранительное поведение: культивировать занятия спортом, проводить антиалкогольную политику и регулярные медицинские осмотры” (18). Казалось бы, прекрасная цель - формирование здорового образа жизни, но учитывая “несводимость менталитетов различных слоев населения в единое целое”, прямую зависимость их “от целенаправленности воспитания, средств массовой коммуникации, традиций и обычаев, а также других факторов общественной жизни” (19), реальное формирование здорового образа жизни требует очень больших государственных вложений: значительного повышения обеспеченности населения, перераспределения средств, вкладываемых в “большой спорт”, на создание множества доступных физкультурно-спортивных комплексов для подрастающего поколения и, в принципе, повышения общей культуры населения. Поскольку законодательство не предусматривает никаких конкретных мер и средств для изменения образа жизни, то и сам закон тем самым превращается в прекраснодушное пожелание. Очень схожие проблемы возникают и с положением о диспансеризации. Дело в том, что существующая в России система диспансеризации не предусматривает достаточного диагностического обследования для раннего выявления наиболее опасных и затратных заболеваний типа ишемической болезни сердца, атеросклеротического поражения крупных сосудов и онкологических заболеваний. Больше того недостаточная квалификация участковых врачей и высокая стоимость пожизненного лечения этих заболеваний в большинстве случаев не позволяет воспользоваться эффектом даже полученного своевременного выявления. Ещё одной недоработкой закона о здравоохранении является не проработанность разделения платной и бесплатной медицины. Но мнение некоторых экспертов, полагающих, что “совместить бесплатную и платную медицину в государственных и муниципальных медицинских учреждениях практически невозможно, поскольку у врачей, уже имеющих разрешение брать с пациентов деньги, существует искушение дополнительного заработка” (20), явно не обоснованно. Поскольку для решения этого вопроса достаточно просто иметь в каждом медучреждении обоснованный и согласованный список бесплатных методик, а все платные услуги должны проводиться врачами и средними медработниками на договорных началах во внерабочее время. Осуществление платных услуг в ряде случаев единственный способ обеспечения уровня оказания медицинской помощи. Дело в том. Что “современная медицина - это такое, высокотехнологическое производство, на котором на очень дорогом оборудовании производят товар, именуемый “Здоровье”. И для того, чтобы это производство работало и окупалось, оборудование должно использоваться непрерывно…. Мы закупаем массу томографов, мы закупаем массу очень дорогого медицинского оборудования, с которого идут откаты, а потом этот томограф используется 2 раза в неделю. То есть это значит, что томографа нет. Потому что, во-первых, томограф никогда не окупится. А во-вторых, томограф - это сложное оборудование, это сложные программы, с которыми должен работать специалист. А если человек работает 2 раза в неделю, значит, это не специалист” (14).
Имеет смысл также разрешить передачу государственных “помещений, оборудования и прочих активов расформированных учреждений здравоохранения в аренду под цели медицинской деятельности”. А для избавления врачей и другого медицинского персонала от административного давления медицинских чиновников необходимо “наделить медиков экономической и юридической самостоятельностью, т.е. положением хозяйствующего субъекта с запретом для работодателей нанимать его по трудовому найму” (21).
С юридической точки зрения не доработана и статья 20 закона о здравоохранении, декларирующая “информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства”, ибо в ней не предусмотрены критерии достаточности информирования. Поэтому “пациент после получения платной услуги всегда может заявить, что его согласие получено под давлением обстоятельств, и он не был в полной мере информирован о возможности получения помощи бесплатно. В результате услуга будет оказана, деньги с пациента получены, необходимые расходы произведены, а потом медицинскому учреждению будет выставлен счет на возврат денег и оплату штрафных санкций, или даже судебный иск” (5).
В принципе закон о здравоохранении вообще не предусматривает юридической и экономической защиты медицинских сотрудников. С этой точки зрения разумным было бы создание специальных судов по делам в сфере здравоохранения, которые будут функционировать наподобие судов по банкротству и налоговым спорам. Кроме того должно осуществляться обязательное страхование медицинских работников, позволяющее оплачивать судебные иски, связанные с профессиональной деятельностью. Наконец, в законе о здравоохранении имеется очень опасный юридический нонсенс, которым является статья 50, законодательно оформляющая правомочность существования так называемой “народной медицины”: Народной медициной являются методы оздоровления, утвердившиеся в народном опыте, в основе которых лежит использование знаний, умений и практических навыков по оценке и восстановлению здоровья. К народной медицине не относится оказание услуг оккультно-магического характера, а также совершение религиозных обрядов. Официальное разрешение народной медицины впрямую противоречить целому ряду положений закона о здравоохранении. Так в статье 2 (Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе) правильно прописано, что “медицинская деятельность - профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи”, а “медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование”. Причём под лицами с другим образованием понимаются специалисты, осуществляющие, например, диагностику, но не занимающиеся прямой медицинской практикой. Более того статья 10, гарантирующая качество медицинской помощи, это качество обязует подкреплять уровнем квалификации медицинского работника. Но о какой квалификации и качестве медицинской помощи может идти речь в народной медицине, если часть 2 статьи 50 (“Право на занятие народной медициной имеет гражданин, получивший разрешение, выданное органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья”) позволяет заниматься подобной “медициной” даже человеку без всякого образования, поскольку медицинский чиновник, выдающий разрешение, не может заменить многоуровневый экзамен, который должен сдать после прохождения многолетнего обучения будущий врач, чтобы подтвердить достаточность полученных знаний и навыков для занятия медицинской деятельностью. Так что даже с формальной точки зрения к занятиям народной медициной может допускаться только человек, получивший высшее медицинское образование, а контроль его деятельности должен осуществляться по всем правилам и канонам официальной медицины.
Проблемы страховой медицины
Система государственного обязательного страхования имеет целый ряд недостатков. Во-первых, даже в государствах с достаточно либеральной экономикой развитие программ обязательного страхования приводит к расширению государственного присутствия в экономике, что, например, произошло в США после внедрения программ Medicare и Medicaid. При этом государственный характер страхования позволяет правительству устанавливать низкие цены на медицинские услуги, тем самым демпингуя частные страховые фирмы и превращая их в “приложения” к государственным компаниям. Так в современной России из фонда ОМС осуществляется оплата только услуг врача, а для оплаты за здание, оборудование, свет и тепло в поликлинике или больнице деньги поступают из бюджета. В то время как частные клиники должны всё это оплачивать за счёт собственных средств. Кроме того государственный характер страхования позволяет ставить на первое место интересы государства, а не пациентов. Ибо в целях экономии государство противится любым инновациям, заставляет клиники расходовать средства не в соответствии с реальными потребностями, а в соответствии со строгими указаниями государственной страховой компании, максимально урезает зарплаты медицинских работников, вызывая тем самым дефицит врачей, вследствие чего почти половина больных отказывается от продолжения назначенного лечения из-за невозможности найти нужного врача или трудностей с записью на приём. А в России, как это верно подметила директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович, страховые компании ещё и заинтересованы в конфликтах между пациентом и медицинским учреждением, поскольку это позволяет им применять к лечебному учреждению штрафные санкции, не платить за оказанную помощь и экономить тем самым средства здравоохранения в свою пользу. Более того у нас сама система регулирования обязательного медицинского страхования, как части государственной системы охраны здоровья, выстроена не на основе подкрепления работы медиков по улучшению здоровья граждан, а на основе презумпции виновности врача в перерасходе средств (5). Тем не менее, ни в одной стране мира нет исключительно рыночной системы здравоохранения, поскольку даже в США имеется достаточное количество экономически несостоятельных граждан. В нашей стране эта проблема к тому же сочетается с наличием у бывших советских граждан устоявшейся привычки перепоручать заботы о будущем своему государству. Вот почему вопрос должен ставиться не об отмене, а реорганизации системы страхования. В частности в России, по мнению Сергея Шишкина, неэффективное использование средств обязательного медицинского страхования начинается уже с первичного поликлинического звена. Ибо недостаточная квалификация поликлинических врачей приводит к тому, что “больше 30% тех, кто приходит к врачу-терапевту на прием, тут же отправляется к специалисту”. В то время как “во всем мире действует модель врача общей практики, квалификационный уровень которого позволяет направлять к специалистам только 8-10% больных”. В том случае, когда больной хочет необоснованного назначения на консультацию к узкому специалисту, то он имеет право “выбрать специалиста, но только за свои деньги, а не за деньги государства” (9). Причём это потребует затрат только на переподготовку врачей без расходования средств на оборудование специальных приёмов, поскольку существующие поликлиники способны обеспечить, как помещения, так и минимально необходимое обследование. Государственное оборудование изолированных полноценных кабинетов для врачей общей практики потребуется только в отдалённых и малонаселённых районах. Понятно, что обеспечение врачами таких отдалённых районов потребует разработки системы стимулов: повышение зарплаты врачей и медицинских сестёр, заключение на добровольной основе контрактов с выпускниками медицинских факультетов, например на основе оплаты обучения, или возвращении средств, затраченных на обучение. Естественно, что врачи терапевты, переподготовленные на врачей общей практики, должны получить самостоятельность как внутри поликлиник, так при работе на отдалённых участках, обеспечиваемую в частности и получением прав юридических лиц. При этом в отличие от участкового врача “врачу общей практики деньги должны выдаваться в зависимости от количества прикрепившихся к нему пациентов, то есть по душевому нормативу”. И что особенно важно определённую часть денег врач должен получать “сообразно показателям результативности его деятельности, скажем, состояние здоровья прикрепленного к нему населения”. В этом случае врач будет “заинтересован в том, чтобы предотвратить заболевание, качественней вылечить, проследить, как его пациента лечили в стационаре, чтобы минимизировать объем госпитальной помощи”.
