Richard Bernstein - Решение для диабетиков от доктора Бернштейна
Синдром включает в себя несколько косвенных признаков, по которым его можно диагностировать, у разных людей они проявляются в разной форме: аменорея (полное отсутствие выделений), нерегулярные менструации, нерегулярные выделения, ненормально болезненные менструации. Некоторые, но не все из пострадавших лиц имеют гирсутизм (избыточное оволосение) - например, тёмные волосы на верхней губе, что врач никогда не замечает, потому что они их обесцвечивают; волосы на руках, что часто сбриваются; волосатые живот или грудь; и так далее. Они часто, но не всегда, имеют строение тела, как у мужчин, но я также видел некоторых, кто имел обычное женственное строение тела.
О синдроме и его происхождении известно не очень много. Часто это следствие гормонального расстройства – повышенного количества мужских гормонов, что также может привести к резистентности к инсулину у женщин. Обычно это каким-то образом вызвано избытком инсулина в сыворотке крови из-за инсулинрезистентности. Таким образом, у людей – недиабетиков могут наблюдаться повышенные уровни инсулина в сыворотке крови, что вызывает повышенный уровень мужских половых гормонов. Точный механизм происходящего неизвестен. Многие, но не все из таких людей становятся диабетиками, вероятно из-за того же самого механизма выгорания бета-клеток, что наблюдается и у диабетиков II типа. Многие, но не все женщины имеют проблемы со сбросом лишнего веса. Например, у меня была пациентка – девушка, ростом 168 см, при поступлении она весила более 72 кг. Сейчас она проходит курс лечения от синдрома поликистозных яичников. Лучшее, чего я смог с ней достичь – снижение веса до 68 кг, и при этом она съедает 200 граммов белка и 24 грамма углеводов в день. Её вес, кажется выравнивается, и, хотя мы принимаем ряд других мер (мы обсудим их позже), я не уверен, что она сможет ещё снизить свой вес без сильного снижения калорийности своего питания.
Серьёзным последствием данного заболевания является бесплодие, что проявляется у многих, но не у всех больных. У меня есть пациентка, у которой есть дети, и которой пришлось пойти на полное удаление матки из-за того, что у неё обнаружили синдром поликистоза яичников при микроскопическом исследовании её яичников.
Как и в случае многих других синдромов, нет ни одного теста, однозначно определяющего наличие данного заболевания, если только кисты не видны при трансвагинальном УЗИ. Диагноз ставится на основе исследования, упомянутого в предыдущем абзаце либо же в клинических условиях, основываясь на комбинации признаков и симптомов. Один из них – инсулинрезистентность. Как же инсулинрезистентность диагностируется?
Одним из способов является экспериментальный – проверяется, на сколько 1 единица «быстрого» инсулина, такого как «Лизпро» снижает уровень сахара у человека, при условии, что человек использует обычную диету со стабильным уровнем сахара и сахар в момент измерений не снижается и не растёт. Для диабетика I типа весом в 64 кг 1 единица инсулина «Регуляр» снижает сахар на 2,22 ммоль/л, а 1 единица «Лизпро» - на 3,33 ммоль/л. Таким образом, если у нашего пациента с таким весом 1 единица любого инсулина снижает сахар на 1,11 ммоль/л, это является хорошим показателем наличия инсулинрезистентности. Если же у человека уже есть жир внизу живота или общее ожирение, то мы не можем точно знать, какая часть инсулинрезистентности вызвана ожирением, а какая – синдромом. Так что в конечном итоге диагноз зависит от выводов на основе комбинации признаков и симптомов.
Ещё один способ диагностики синдрома является наблюдение влияния ИСА - метформина на потребности в инсулине и на менструации этих пациенток. Если у пациентки не было устоявшегося цикла, а после начала приёма метформина он установился – это хороший признак верности диагноза. Существуют также ряд лабораторных тестов, которые определяют гормональный дисбаланс. Следующие тесты на аномалии в крови стоят дорого, но все вместе дают точную картину данного заболевания: тест на лютеинизирующий гормон (ЛГ) – минимум три раза, также, как и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ); повышенный свободный или общий тестостерон, 17-альфа-гидроксипрогестерон (17-ОПГ), эстрон, свободный эстрадиол, инсулиноподобный фактор роста (ИФР-1) и андростендион; пониженная способность ИФР-1 связываться с белками.
Эта ситуация совсем необязательно приводит к проблемам с сахаром крови. Одна моя пациентка, страдающая этим синдромом – очаровательная юная девушка, имеет в основном нормальный сахар, но совсем не может снизить вес. Она очень расстроена этим фактом, а также тем, что у неё нет овуляции и, следовательно, она не может иметь детей, пока данная ситуация не будет исправлена.
Это можно вылечить. На протяжении многих лет диуретик спиронолактон применяется для лечения гирсутизма у женщин. Он достаточно эффективен и до сих пор используется для устранения данного симптома в лечении синдрома поликистозных яичников. При использовании этого лекарства необходимо регулярно провеять уровень калия в сыворотке крови, т.к. он может чрезмерно увеличиться. Несколько лет назад я лечил пациентку, которая пыталась забеременеть в течение 5 лет. Она не была полной, однако у неё было сильное обволошение рук и тёмные волосики на верхней губе. Хотя у неё были в основном нормальные сахара, я заметил, что она употребляет значительно больше инсулина, чем должно было бы быть у пациента её веса. Поэтому я решил прописать ей метформин («Глюкофаж»), который снижает инсулинрезистентность в печени. Через несколько месяцев она забеременела – и это через столько лет безрезультатных посещений специалистов по бесплодию. Кроме того, у неё значительно понизилась инсулинрезистентность.
Через несколько лет после того, как я сделал это наблюдение, появились первые публикации по вопросу использования метформина для лечения этого синдрома. Так большинство женщин в моей практике – подростки, они очень огорчены проблемами с лишним весом, а также потому, что я ожидал, что у них будут проблемы с бесплодием, я испробовал на них все лекарства, снижающие инсулинрезистентность, какие смог вспомнить. Когда я узнал о существовании специализированного теста крови на выявление вещества, вызывающего резистентность к инсулину, такого как фактор некроза опухоли (ФНО, TNF-alpha, кахектин), я провёл этот тест у пациентов, и на самом деле увидел, что содержание этого вещества у них, но опять – не у всех, очень сильно повышено. При обнаружении повышенных уровней ФНО я могу прописать некоторые лекарства, понижающие его уровень в крови или же ограничивающие его действие. Некоторые ФНО-ингибиторы, которые можно найти в Интернете, включают в себя нестероидный противовоспалительный препарат сулиндак; самая важная составляющая зелёного чая - галлат эпигаллокатехина (EGCG); 1,25-дигидроксивитамин D3 (кальцитриол), продаваемый исключительно по рецепту, его дозы должны быть очень точно подобраны во избежание гиперкальциоза; кварцетин – широко распространённое диетическое средство, наиболее часто получаемое из шкурки лука и чеснока; циркумин; трентал или пентоксифиллин. Последнее средство используется уже много лет, но с весьма ограниченным эффектом, для лечения перемежающейся хромоты из-за плохой циркуляции крови в ногах. Пентоксифиллин я использую только в крайнем случае, т.к. его следует принимать в конце приёма пищи, а если по ошибке принять его на пустой желудок – это может вызвать сильные боли желудка.
Обычно я отправляю пациентов с диагнозом «синдром поликистозных яичников» к специализированным врачам – репродуктивным эндокринологам для подтверждения моего диагноза и проведения заместительной терапии половыми гормонами. Я продолжаю наблюдать и лечить проблемы с сахаром крови.
При лечении этого синдрома я обычно начинаю с применения метформина в то время дня, когда приём инсулина наиболее высок. Например, я могу назначить «Глюкофаж ХР» на ночь для снижения доз «Детемира» или «Гларгина». Я также пробую применить один из тиазолидиндионов – ИСА, которые понижают инсулинрезистентность жира и мышечных волокон.
Далее я могу добавить лекарственный препарат, называемый рамиприл, который также снижает инсулинрезистентность. Обычно рамиприл используется для борьбы с гипертензией и диабетическими поражениями почек. Рамиприл – это ингибитор АПФ150, но он отличается от других аналогичных препаратов тем, что он может воздействовать на большее количество тканей организма, чем другие АПФ-ингибиторы. Он, однако, может вызвать сухой кашель, который проходит после прекращения приёма препарата.
Я также пробую все остальные препараты, указанные в конце главы 15, для снижения инсулинрезистентности.
В течение нескольких лет я следил за разработкой препарата, борющегося с одним из последствий синдрома. Он называется «д-чиро инозитол». Было доказано, что он снижает у женщин содержание в крови мужского полового гормона – тестостерона как в свободной, так и в связанной с белками формах. Согласно отчёту об исследовании, опубликованному в «Медицинском журнале Новой Англии» от 29 апреля 1999 года, использование этого препарата повышает уровень овуляции с 27% у принимавших плацебо до 86% у принимавших этот препарат. Как и другие препараты, снижающие инсулинрезистентность, он также снижает уровень холестерина и триглицеридов в сыворотке крови, а также кровяное давление. Также он снижает уровень ДГЭА-сульфатов151, предшественников мужских половых гормонов. Средней дозой является 1200 мг в день.
