Вокруг Света - Журнал «Вокруг Света» №12 за 2007 год

Правда, в этом потоке противоречащих друг другу сведений все-таки есть кое-что, с чем все согласны. Твердо установлено, например, что все формы СДВГ никак не влияют на умственное развитие ребенка: в объективных тестах гиперактивные дети демонстрируют нормальные для своего возраста или даже высокие интеллектуальные способности. Известно также, что даже без систематического лечения в подростковом возрасте проявления синдрома начинают постепенно слабеть и ко времени взросления чаще всего исчезают вовсе. Хотя у бывших «гиперактивных детей» некоторые характерные черты личности часто можно заметить и много лет спустя (о чем еще пойдет речь ниже), они уже не мешают им жить и успешно соответствовать требованиям общества, а значит, не могут считаться отклонениями. Возникает естественный вопрос: а было ли это болезнью в детстве?

Тяжкая норма

Если на минуту забыть теоретические концепции и рассмотреть только факты, касающиеся проблемы гиперактивности, то сразу появится ощущение: что-то здесь не сходится. Взять хотя бы оценки распространенности СДВГ среди детей. Никакая статистика не бывает абсолютно точной, и в любой области медицины непросто провести границу между индивидуальной особенностью и патологией. И все же оценки взятых на учет, будь то избыточный вес, плоскостопие или дефекты речи, никогда не различаются в десять раз.

Дефицит внимания диагностируется, если ребенок проявляет не менее шести качеств из следующего списка:

 – не обращает внимания на детали и допускает ошибки в работе;

 – с трудом поддерживает внимание в работе и игре;

 – не слушает то, что ему говорят;

 – не в состоянии следовать инструкциям;

 – не может организовать игру или деятельность;

 – испытывает трудности при выполнении заданий, требующих длительной концентрации внимания;

 – часто теряет вещи;

 – часто и легко отвлекается;

 – бывает забывчив.

Движения непоседы обычно неточны и неловки, но это его нисколько не огорчает

Добрую половину этих пунктов можно смело применять ко всем детям (кто видел ребенка, который не допускал бы ошибок в работе, не отвлекался, не был забывчив и т. д.?), остальные весьма субъективны: что значит «часто теряет вещи» или «испытывает трудности при выполнении»?

То же самое можно сказать и о критериях гиперактивности (для постановки диагноза нужно «набрать» 5 пунктов):

 – совершает суетливые движения руками и ногами;

 – часто вскакивает со своего места;

 – чересчур активен в ситуациях, когда гиперподвижность неприемлема;

 – не может играть в «тихие» игры;

 – всегда находится в движении;

 – очень много говорит.

Отдельный интересный вопрос — возраст, в котором может проявляться синдром. Хотя известны случаи, когда вердикт СДВГ выносили совсем маленьким детям (в том числе месячному младенцу), серьезные специалисты особо подчеркивают: этот диагноз может быть поставлен не ранее 5—6-летнего возраста. И объясняют, почему: необходимым критерием для его установления является наличие нарушений обучения, а для совсем маленьких детей его границы крайне размыты. Одно и то же состояние считается нормой или патологией в зависимости от того, какая модель воспитания детей принята в данный момент в данном обществе!

«А вы обратите внимание, — говорит психолог-консультант Маргарита Жамкочьян, — что вся концепция «синдрома дефицита внимания/гиперактивности» выросла из психиатрии. Если посмотреть материалы, посвященные этому синдрому, мы увидим, что мнения и оценки психологов там вообще отсутствуют. С этим понятием работают только психоневрологи и особенно психиатры. Это, конечно, не означает, что мы не занимаемся с такими детьми. Кстати, при всей расплывчатости и субъективности критериев на практике они легко выделяются среди обычных сверстников». Так что в реальности самого феномена никто не сомневается, как, впрочем, и в том, что такие дети испытывают немалые трудности в обучении и ряде других видов деятельности и нуждаются в помощи. Вопрос в том, как к этому относиться. Так уж исторически сложилось, что у психиатров представление о допустимой норме куда жестче и единообразнее, чем у психологов.

Правильная коррекция не лечит «синдром», а превращает его в инструмент развития личности

Классическая психиатрия формировалась в стенах клиник, куда попадали явно больные люди с грубыми нарушениями поведения. Это предопределило ее склонность видеть в любом отклонении от среднестатистической нормы прежде всего симптомы болезни, ее стертую форму или хотя бы предрасположенность к ней. Недаром во многих авторитетных пособиях синдром гиперактивности и по сей день рассматривается в одном ряду с обсессивно-компульсивным расстройством (заболеванием, выражающимся в навязчивых мыслях и действиях), синдромом Жиля де ля Туретта (состоянием, при котором человек против своей воли вдруг разражается бессвязными, часто непристойными выкриками) и нервными тиками.

В психологии же, с самого начала своего существования работающей с различными человеческими типами, сложилось представление о множественности нормы, об огромном разнообразии личностей и еще большем количестве путей их формирования. Классик детской психологии, знаменитый швейцарский ученый Жан Пиаже сформулировал, в частности, представление о различных видах интеллекта: все они в той или иной мере присущи каждому человеку, но в разной пропорции. Кроме того, в различные периоды развития ведущими оказываются разные виды интеллекта — в частности, у дошкольников развивается преимущественно так называемый «физический интеллект», оперирующий не знаками и абстракциями, а движением, действием, ощутимыми свойствами конкретных предметов.

Представим себе на минуту, как проходит изучение мира с точки зрения ребенка, точнее, его организма. Он требует непрерывного движения. Точно так же ведут себя детеныши всех высших животных. А вместо этого ребенка сажают в неестественную, напряженную позу и велят пребывать в ней неподвижно 45 минут кряду. И не просто пребывать, а четко выполнять какие-то задания, да еще постоянно контролировать свою осанку и движения. К счастью, человеческая (и особенно детская) психика невероятно пластична: подавляющее большинство ребят за несколько недель или месяцев приспосабливается и к школьному режиму, и к школьным заданиям. Но всегда находится сколько-то детей, которые не могут или не хотят соответствовать этим требованиям. Причины могут быть разные: индивидуальные особенности обмена дофамина, несформированность нервных процессов (особенно торможения), отсутствие мотивации к учебе (например, если в семье ребенка к школе и вообще образованию относятся пренебрежительно) и множество других вариантов. Но, так или иначе, такой ребенок не только не учится сам, но и успешно срывает работу всего класса.

Сто лет назад такого ребенка просто исключили бы из школы. Но сегодня общество требует учить абсолютно всех детей. Уважительной причиной признается разве что болезнь. Вот тут-то представление об СДВГ может оказаться роковым для судьбы ребенка.

Непоправимое излечение

По сути дела, диагноз открывает возможность законным образом избавиться от неуправляемого ученика. Само по себе такое решение можно было бы считать вполне приемлемым: если ребенок несовместим со школой и ее порядками, им лучше не мучить друг друга, а уж под каким предлогом — дело второе. Но беда в том, что как только гиперактивного ребенка признают больным, его начинают лечить. Чаще всего препаратами метилфенидата: риталином, центедрином, мередилом и т. д. Эти препараты чреваты побочными эффектами (задержка роста, раздражительность, нарушение сна и пищеварения, снижение аппетита и массы тела, провокация тиков, сухость во рту, головокружение и т. п.), зато эффективны: уже через несколько дней после начала приема у 70—80% детей начинают ослабевать проявления активности. Как правило, и в дальнейшем никаких проблем с ними уже не возникает: они вырастают спокойными и послушными. Успешный результат достигнут. Впрочем, в практике отечественной медицины препараты метилфенидата отсутствуют (вместо них обычно применяется антидепрессант амитриптилин — его побочные эффекты реже и слабее, но и эффективность заметно ниже).

Между тем в биографиях многих «героев капитализма» — выдающихся предпринимателей — то и дело встречаются упоминания о синдроме гиперактивности. Например, создатель знаменитой авиакомпании JetBlue Дэвид Нилиман с удовольствием рассказывает, что у него в детстве не просто нашли такой синдром, но и охарактеризовали его как «пышно цветущий» (flamboyant). А изложение его трудовой биографии и методов менеджмента наводит на мысль, что этот синдром не оставил его и во взрослые годы и что именно ему он обязан своей головокружительной карьерой. Первую созданную Нилиманом авиакомпанию купила большая компания SouthWest. Как и положено в таких случаях, глава поглощенной фирмы помимо денег получил пост вице-президента, поначалу его даже прочили в преемники генерального директора SouthWest. Однако всего через семь месяцев руководство компании предпочло его уволить, заплатив огромную компенсацию: гиперактивный вице-президент оказался столь же невыносим для большого солидного офиса, как гиперактивный ученик — для обычного класса.