Александр Саверский - Права пациентов на бумаге и в жизни

c. Шабалов Н.П. Неонаталогия (СПб.: Специальная литература, 1997. С. 135) – окружность головы доношенного новорожденного ребенка обычно составляет 34–37 см.

Мнение эксперта о том, что, «проходя через таз, у ребенка было схождение костей на 1–2 см», и потому голова уменьшилась, а была крупной (т. е. больше нормы), не выдерживает критики, поскольку в случае с Е. имело место кесарево сечение, и ребенок через таз не проходил. Очевидно, что нормы головы новорожденного, указанные выше, учитывают фактор уменьшения головы плода в результате прохождения через родовые пути матери. Таким образом, размер головы новорожденного Е. соответствовал нормам размера головы новорожденных, прошедших через родовые пути, его голова не была крупной.

Напоминаю суду, что при составлении экспертного заключения размер головы ребенка в тексте заключения не упоминается, История развития новорожденного экспертами не исследовалась, что делает их мнение не обоснованным в той части, где они пишут о крупной голове, а в суде Лог. лишь поддержала свое же необоснованное заключение.

С учетом сказанного можно констатировать, что тактика ведения родов у Е. была ошибочной.

Частью этой тактики стало применение препарата «Сайтотек». В суде Лог. подтвердила, что этот препарат не применяется в акушерстве. Несмотря на то что эксперт подтвердила, что «Сайтотек» был единственной причиной возникновения родовой деятельности у Е., наличие причинно-следственной связи между его применением и эмболией околоплодными водами она отрицала.

При этом она подтвердила, что в НИИ проводились исследования этого препарата для подготовки шейки матки к родам, а не для родовозбуждения. Сторона истцов обращает внимание суда на письмо № 2510/368-04-37 от 16.01.2004 г. (л.д. 660) за подписью заместителя министра здравоохранения РФ О.В. Шараповой, которое не содержит ответов на поставленные в запросе суда вопросы (запрос – л.д. 435), в частности на вопрос о том, выдавалось ли разрешение на проведение клинических исследований «Сайтотека» в акушерстве. Из этого следует вывод, что такого разрешения не было, иначе ответ Минздрава был бы иным. Из письма Департамента государственного контроля качества, эффективности, безопасности лекарственных средств и медицинской техники МЗ РФ (л.д. 452) следует, что применение «Сайтотека» в акушерстве не разрешено, и разрешений на проведение клинических испытаний не выдавалось. Таким образом, у суда есть основания полагать, что в НИИ незаконно проводились испытания «Сайтотека». В этой ситуации Лог., являясь заместителем директора НИИ, т. е. должностным лицом, которое может нести ответственность за совершение противоправных деяний, имеет заинтересованность в том, чтобы суд не установил причинной связи между применением «Сайтотека» и смертью Е., поскольку установление этого факта может утяжелить вину и ответственность руководства НИИ. Видимо, поэтому Лог. не находит причинно-следственной связи, хотя, строго говоря, этот вопрос находится в компетенции суда, а не эксперта. Возможно также, что именно по этой причине, исследуя результаты КТГ-контроля, эксперт указывает при наличии 6 пиков (схваток) за 10 мин всего лишь 4 (на «черное» говорит «белое»), хотя это опровергается простым визуальным исследованием. При этом нормой она обосновано считает 3–4 схватки за 10 мин. То есть 5–6 схваток, которые имелись у Е. в районе 18 часов, – это бурная родовая деятельность, которая вызвана «Сайтотеком» на фоне клинически узкого таза.

Эксперт заявила, что в НИИ «Сайтотек» применялся в дозе 100 мкг перорально, а введение препарата интравагинально усиливает его действие. Каковы последствия такого введения, Лог. знать не может, поскольку так у них препарат не применялся.

Сторона Истцов видит в применении «Сайтотека» нарушение требований безопасности для жизни Е.

Эксперт заявила, что, по ее мнению, плацентарная площадка стала причиной эмболии, т. е. через нее околоплодные воды попали в кровоток. Эксперт сочла, что это так, поскольку «венозные сосуды не могли быть причиной эмболии, там не было вод». Эксперт невнимательно изучала карту Е. На протяжении всего периода родов вплоть до 18.00 в карте записывается «подтекают светлые воды» – т. е. воды там были.

Эта версия эксперта опровергается также и тем, что, как она сама пишет в заключении, условием возникновения эмболии является превышение амниотического давления над венозным. После надреза матки во время кесарева сечения давление в ней, естественно, падает до нуля, и это первое необходимое условие – превышение амниотического давления над венозным – отсутствует. Эксперты Вин. и Лян. пояснили суду, что после введения анестетиков родовая деятельность ослабляется и давление в матке падает. Лог. считает, что эмболия возникла уже после извлечения ребенка и последа, но в этом случае отсутствуют оба необходимых условия эмболии: после извлечения плода и плаценты даже на фоне сокращения матки давление в полой матке значительно ниже, нежели во время родовой деятельности (схватки отсутствуют); околоплодные воды в матке отсутствуют.

Таким образом, выводы Лог. о причинах возникновения эмболии и ее механизме противоречат научным данным и простой логике. Это указывает на желание эксперта придать этим причинам вероятностный, случайный характер, поскольку при признании возникновения эмболии до операции кесарева сечения придется признавать ее связь с родовой деятельностью, возникшей вследствие применения «Сайтотека».

Оценивая в общем мнение эксперта Лог., высказанное в суде, можно сказать, что несмотря на то что она признала ряд нарушений в диагностике Е., все выводы, касающиеся параметров таза и плода Е., тактики ведения родов и возникновения эмболии, носят предположительный характер, научно не обоснованы, в частности противоречат доказательствам, имеющимся в деле, включая медицинские документы.

2. Эксперт Вин. в суде продемонстрировал неподготовленность, выразившуюся в незнании как материалов дела, так и научной литературы.

Так, эксперт не смог ответить на вопрос, почему у Е. на фоне развернутого ДВС-синдрома, когда кровоточат места инъекций, послеоперационные швы, повязка на шве была сухой.

Утверждая, что операция Е. проводилась с использованием ларингеальной маски, а не интубационной трубки, он противоречил объяснениям в Тимирязевскую прокуратуру анестезиолога, проводившего интубацию трахеи. Ссылаясь на применение ларингеальной маски, эксперт не принимает во внимание инструкцию по ее применению (т. 3, л.д.159–160), где среди противопоказаний стоит беременность (за исключением «трудной» интубации), указывается продолжительность применения не более 5 часов (у Е., по мнению эксперта, она стояла значительно дольше), среди побочных эффектов стоит травматизация ротоглоточных структур и др. Не принимает он во внимание также научную литературу, в которой не рекомендуется применение ларингеальной маски беременным. В том случае, если бы эксперт Вин. внимательно изучил материалы дела, инструкцию, научную литературу, он вынужден был бы признать следующие факты:

1. Неадекватность искусственной вентиляции легких у Е.

2. Факт сложной интубации трахеи перед операцией кесарева сечения и последующий необоснованный перевод Е. на ларингеальную маску.

Не смог он объяснить и то, почему 25.08.2001 г. в случае Е. не применялись необходимые препараты, в частности инсулин и седативные препараты. Эксперт Вин. заявил в суде, что сахар у Е. повысился всего один раз, поэтому не существовало опасности возникновения гипергликемической комы. Но сахар в крови у Е. согласно меддокументации повышался не один раз – после операции кесарева сечения он ни разу не был в норме, а повышение до 41, отмеченное 25.08.2001 г., не контролировалось – следующий анализ крови был сделан спустя 11 часов.

Гипергликемией является увеличение содержания глюкозы в крови. В норме в крови взрослого человека содержится 3,33–5,55 ммоль/л глюкозы (Краткая медицинская энциклопедия: В 2 т./ Под ред. академика В.И. Покровского. М.: НПО Медицинская энциклопедия; Крон-Пресс, 1994. Т. 1. С. 227). Гипергликемия и, соответственно, кетоацидотическая (гипергликемическая) кома возникает при острой недостаточности инсулина и связанном с ней резком использовании организмом глюкозы, а также усиленном образовании кетоновых тел и накоплении их в крови (там же, с. 321). Гипергликемическая кома возникает не только как следствие сахарного диабета, но также может осложнять течение полиорганной недостаточности, шока любой этиологии, применение гормональных препаратов. Фактически не признавая у Е. гипергликемии и ее осложнения – комы, эксперт Вин. пытается обосновать свой вывод об адекватности проводимой Е. терапии, поскольку при указанных состояниях необходимо было проведение иной терапии, в частности применение инсулина, а этого сделано не было вплоть до 26.08.2001 г.