Александр Саверский - Права пациентов на бумаге и в жизни

В то же время это право очень плохо сказывается на соотношении экономики и этики: жизнь и здоровье бесценны, то есть, другими словами, стоят любых денег, и поэтому действующая модель здравоохранения позволяет делать капитал из медицинской помощи. Возникает конфликт рыночной экономики и этики.

И это при том, что лечить выгоднее богатых и здоровых – у них нет осложнений и есть деньги!

Сейчас во всем мире начинают говорить о нарастающей агрессии медицины. Агрессия выражается в простом исполнении законов экономики в рыночной среде, включая наращивание капитала в условиях конкуренции. Если медицинский центр, следующий законам этики, не сделал пациенту некую пластическую операцию, поскольку посчитал, что такая операция не нужна, то всегда найдется врач или центр, который ее сделает и объявит целесообразной или необходимой. Стопроцентна вероятность того, что в условиях рынка победит тот медицинский центр, который берется делать все, за что платят, а не тот, который руководствуется этическими соображениями (интересами пациента), – ведь пациент не обладает специальными познаниями в медицине (асимметрия информации). Собственно, речь уже не идет о вероятности – именно так сегодня и происходит.

Агрессия медицины проявляется в необходимости продать товаров и услуг больше, чем может конкурент. Этим объясняется и навязывание врачами услуг в платной медицине.

В то же время государство и общество до сих пор не выработали адекватных защитных механизмов от медицинской агрессии, а они порой жизненно необходимы. Возможно, частный капитал вовсе не должен заниматься медициной, а если и может быть допущен к этой деятельности, то только через посредника, для которого задача извлечения прибыли не должна быть стимулом деятельности. Но тогда теряется смысл частных вложений, и они уйдут с рынка. Пока я не вижу решений этого конфликта, кроме запретов. Это не означает, что решения нет – их поиск затруднен в ситуации, когда мы имеем дело с растущей агрессией частного капитала.

Конфликта рыночной экономики и этики была лишена модель здравоохранения, которая имела место в СССР, занимавшем в 1978 г. 22-е место в мире по эффективности. Весьма эффективна модель здравоохранения, которую заложил Н.А. Семашко (ее элементы широко используются в мире, хотя и непопулярны в современной России). Но в ней имелся другой изъян: отсутствие экономических стимулов для врача, что порождало лень и желание побыстрее избавиться от пациента (общий недостаток социалистической модели экономики). Впрочем, здесь возможны и даже желательны оптимальные управленческие решения, учитывающие корректную систему стимулов. Это позволяет надеяться, что данный путь развития предпочтителен, поскольку здесь невозможны навязывание услуг и агрессия медицины, а значит, изначально снижен даже обоснованный вред.

Примером агрессии фармбизнеса служат информация и доводы экспертов, изложенные в следующем отрывке из статьи, написанной ведущими специалистами в области стандартизации и фармакоэкономического анализа П.А. Воробьевым и М.В. Авксентьевой:

«Рынок препаратов в Российской Федерации развивается с невиданной скоростью: в 90-е годы в стране зарегистрировано более 10 тыс. новых лекарственных средств, а с учетом лекарственных форм и различных производителей – более 50 тыс. Одновременно появились легальные и нелегальные пищевые добавки, гомеопатические средства, растет число подделок (фальсификатов). Разобраться в этом хаосе ни врачу, ни тем более пациенту не представляется возможным без применения специальных технологий.

Международные эксперты считают, что только 5–7 % лекарственных средств обладают реальной (доказанной) эффективностью, и лишь 1 % – уникальным действием. На российском рынке присутствует огромное количество генериков – копий оригинальных препаратов, обладающих отличной (чаще всего в худшую сторону) эффективностью по отношению к исходному препарату. Эти препараты стоят дешевле, поэтому многие больные предпочитают именно их, хотя соотношение «затраты/эффективность» может быть лучше у оригинальных дорогостоящих лекарств».[16]

«По данным Генерального секретаря ВОЗ в России д-ра М. Виенонена, представленным им на форуме «Фармацевтическая деятельность в России», состоявшемся в Москве в ноябре 2000 г., из 50 % наиболее часто используемых в России препаратов 40 % либо неэффективны, либо недостаточно безопасны».[17]

Дело доходит до того, что некоторые регионы, понимая эти тенденции, сами принимают меры к защите населения от этой агрессии. Например, «Минздрав Карелии рекомендовал лечебным учреждениям Республики отказаться от выписки льготникам лекарств с «недоказанной эффективностью», несмотря на то что они включены в федеральный реестр медицинских препаратов, которые бесплатно выдаются льготным категориям граждан по федеральному законодательству».[18]

Здесь видно, что принципы бизнеса (экономики) уже победили этические принципы, первый из которых – «Не навреди!»

Это требует от государства принять меры по защите пациентов.

При этом следует иметь в виду, что в медицине каждый делает капитал на своем месте. Чего, например, стоит вопрос провизора в аптеке: «А не хотите ли еще…?» Возникает вопрос: это аптека или продовольственный магазин? Не стоит, наверно, объяснять, что прием лекарства не должен быть вызван желанием – это может быть только необходимость, согласованная с лечащим врачом после соответствующего осмотра.

В то же время в аптеках часто звучит просьба-вопрос пациента: «Посоветуйте что-нибудь от (например) головной боли!» Будто бы провизор может знать, что происходит с пациентом: менингит у него, гипертония, травма или мигрень? Могут существовать и другие причины и диагнозы. Или еще пример – выступление молодой мамы: «Ребенку полгода, ему поставили ОРВИ, третий день температура, дайте антибиотик!» Самое ужасное, что дают – дают вопреки всем этическим принципам и правилам безопасности.

Впору предложить продажу лекарств в аптеках только по рецептам, разрешив при этом открытую рекламу всех препаратов, чтобы пациенты могли принимать участие в их выборе.

Рассуждения о конфликте рыночной экономики и врачебной этики привели нас к тому, что в действительности перед нами также и конфликт рыночной экономики, и принципа безопасности здоровья граждан и нужны государственные и общественные механизмы его урегулирования.

Еще одним камнем преткновения в отношениях между пациентом и врачом становится необходимость объяснять порой очень сложные научные понятия, научные знания на доступном пациенту языке (парадокс специфичности и общедоступности понятий). Уровень сложности для врача здесь сравним, например, с гипотетической попыткой академика С.П. Королева объяснить человеку без специального образования, как летает космический спутник. Разница лишь в том, что если пациент не усвоит полученную информацию, это может стоить ему жизни.

Это можно также сформулировать как проблему асимметрии информации, когда пациент, мало понимающий в медицине, должен выбрать вид медицинского вмешательства после объяснений врача, который владеет специальными познаниями.

В реальности информированность пациента в необходимом объеме достигается весьма редко. Это – обоюдная проблема пациентов и врачей. Пациент, не обладающий специальными познаниями, редко может понять объяснения врача. Врачу сложно перевести латынь и иные медицинские понятия на «простой» язык, хотя бы потому, что такая трансляция (перевод) занимает слишком много времени и требует особых навыков. Этим и объясняется частая раздражительность врачей, когда пациент начинает задавать вопросы. Но учиться отвечать на эти вопросы и находить на это время необходимо (либо следует организовать специальную службу, разработать протоколы информирования и распределения рисков медицинского вмешательства). Если пациент в процессе лечения останется трупом для исследований, то он не сможет стать союзником врача в борьбе с болезнью, и эффективность лечения будет снижена до минимума и даже обернется прямым вредом – только лишь потому, что пациент чего-то недопонял и сделал неверно.

Что же касается вопроса профессионального вознаграждения врача, то он должен, на мой взгляд, решаться следующим образом: заработная плата врача должна быть наибольшей, если пациент не болеет (принцип правильного стимулирования). Известны случаи, когда состоятельные люди платят своим врачам до тех пор, пока не болеют. Это, по существу, верно, тем более что речь идет о профилактике, не допускающей развития патологий. Выражение «не надо лечить» означает необходимость заниматься грамотной профилактикой. Но может сложиться ощущение, что врач бездельничает, получая максимальную заработную плату. Ведь многие прикрепленные к ЛПУ граждане не ходят в медучреждения, и как выявить причину этого: они не ходят потому, что сами по себе не болеют? Или потому, что врач грамотно проводит профилактику? Или потому, что лечатся у другого специалиста? Или потому, что вообще не верят в медицину?