Юлия Аргунова - Врачебная тайна. Вопросы и ответы
1. Суд посчитал правомерными действия проверяющих, затребовавших для изучения меддокументацию пациентов медицинского центра, сославшись, в частности на п. 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30. Этот пункт касается, в том числе требования ведения лицензиатом медицинской документации. А эта документация, поскольку она входила в предмет проверки, по логике суда могла быть истребована.
Однако в данном судебном решении была дана оценка событий, имевших место в 2010 г., т. е. в период действия указанного выше Положения о лицензировании медицинской деятельности, вызывавшего массу нареканий со стороны лечебных учреждений в связи с возможностью ознакомления проверяющих в рамках лицензионного контроля с медицинскими картами пациентов без их согласия.
Новое Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденное постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. № 291, насколько мы можем судить, более не предусматривает в качестве лицензионного требования ведение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской документации. Следовательно, и затребование такой документации для проверки ее ведения в рамках лицензионного контроля можно теперь считать неправомерной.
2. Обескураживающим является вывод суда о том, что ст. 15 Федерального закона № 294-ФЗ и ст. 61 Основ не устанавливают запрет уполномоченным органам истребовать при проведении госконтроля документы, составляющие врачебную тайну.
Тот факт, что такой запрет не содержит ст. 15 Федерального закона № 294-ФЗ, указывает на пробел в законодательстве.
Что же касается ст. 61 ранее действовавших Основ, то ч. 4 этой статьи, как известно, строится не из запретов, а из дозволений. Запрета органам лицензионного контроля истребовать сведения, составляющие врачебную тайну, эта норма содержать никак не могла по определению. А дозволения запрашивать и соответственно предоставлять по запросу такую информацию ч. 4 ст. 61 не предусматривала, как не предусматривает ныне и ч. 4 ст. 13 Закона об охране здоровья. А значит, обоснованность приведенного выше решения суда вызывает большие сомнения.
Медицинским организациям при информировании их соответствующими органами о предстоящей проверке следует требовать от проверяющих внятной информации о том, проводится ли это мероприятие в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности или же в целях проверки соблюдения лицензиатом требований и условий, предъявляемых при осуществлении медицинской деятельности. В первом случае затребование меддокументации пациентов будет законным, во втором случае – незаконным. Мнение отдельных юристов[71] о том, что лицензионный контроль полностью подпадает под п. 10 ч. 4 ст. 13 Закона об охране здоровья, мы не разделяем.
6. Случаи, при которых допускается раскрытие информации лечащим врачом пациента
6.1. Раскрытие информации о намерении пациента совершить деяние против жизни или здоровья граждан.
Врач, как уже указывалось, является хранителем всех сообщенных ему пациентом сведений, в том числе немедицинского характера. Они могут касаться, в частности признаний пациента в совершенном им ранее уголовно-наказуемом деянии, о чем не стало известно правоохранительным органам, либо о своих намерениях совершить преступление в будущем.
Врач не может быть привлечен к уголовной ответственности за недонесение о совершенном в прошлом его пациентом преступлении, даже если оно являлось тяжким или особо тяжким. Ответственность за недонесение в Уголовном кодексе РФ не предусмотрена. Врач вправе хранить втайне такие сведения (если пациент не освободил психиатра от такого обязательства), однако, лишь до тех пор, пока не будет подвергнут допросу в качестве свидетеля, где ему могут быть заданы вопросы, касающиеся этих сведений. В случае отказа от дачи показаний по мотивам сохранения конфиденциальности переданных пациентом сведений он рискует подвергнуться уголовному преследованию по ст. 308 УК РФ.
Врач, как и другие лица (за исключением супруга и близких родственников лица, совершившего преступление) может быть привлечен к уголовной ответственности в случае заранее не обещанного укрывательства особо тяжкого преступления (ст. 316 УК РФ). Оно может выразиться в предоставлении преступнику убежища или транспортного средства, помощи в изменении его внешности, снабжении подложными документами, уничтожении доказательств совершенного преступления. Врач может быть обвинен, например, в помещении такого пациента в психиатрический стационар с целью скрыть его от правосудия, вымарывании в меддокументации, запрошенной в связи с проведением расследования, соответствующих записей и др.
Иным образом обстоит дело, если пациент в беседе с врачом высказывает намерения или реальные угрозы совершить действия, представляющие опасность для жизни и здоровья других лиц. Возникший конфликт интересов в данном случае разрешается не в пользу соблюдения врачебной тайны. Для предотвращения причинения серьезного вреда пациенту или другим лицам раскрытие конфиденциальной информации признается необходимым.
Применительно к пациентам с психическими расстройствами на это указывается в п. 8 Гавайской декларации, одобренной Генеральной ассамблеей Всемирной психиатрической ассоциации 10 июля 1983 г. В этом случае пациент должен быть проинформирован о нарушении конфиденциальности.
Такой подход заложен в законодательстве многих государств. Так, законодательство большинства штатов США предусматривает для подобных случаев исключение из правила о конфиденциальности. При этом в одних штатах, в частности психотерапевту, позволяется (например, в штате Техас), а в других его обязывают[72] раскрыть информацию об угрозах пациента, высказанных им в процессе лечения, если, по мнению психотерапевта, пациент представляет опасность в плане причинения серьезного вреда себе или другим. В некоторых штатах психиатр обязан предупредить[73] об опасности человека, в отношении которого пациент высказывает угрозы применения физического насилия. Во многих штатах психиатр обязан раскрыть конфиденциальную информацию о пациенте при инициировании процедуры недобровольной госпитализации.[74]
По нашему мнению, разглашение врачебной тайны лечащим врачом пациента при данных обстоятельствах можно расценивать как крайнюю необходимость. Институт крайней необходимости известен законодательству об административных правонарушениях (ст. 2.7. КоАП РФ), уголовному (ст. 39 УК РФ) и гражданскому (ст.1067 ГК РФ) законодательству. Не является административным правонарушением или преступлением причинение лицом вреда охраняемым законом интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или других лиц, а также охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и если причиненный вред является менее значительным, чем предотвращенный вред.
При крайней необходимости действия по спасению одних благ или интересов осуществляются за счет ущемления других, безвинных интересов и прав. Третьего не дано. Автор акта крайней необходимости производит трудный выбор, переносит опасность с одного правоохраняемого объекта на другой. Его поведение вынужденно; опасность не устранима иными способами. Необходимость идти на крайний шаг (причинить вред) оправдывается целью спасения более ценного интереса. Акт крайней необходимости, таким образом, есть разрешенный законом способ устранения коллизии правоохраняемых благ. Причинение вреда в состоянии крайней необходимости исключает ответственность.
В целях упреждения возникновения подобного конфликта ценностей и минимизирования его последствий для пациента врачу следует заранее предупредить своего пациента о той необходимости разгласить переданную ему пациентом информацию, которая возникнет, если эта информация будет касаться намерений пациента совершить деяние против жизни или здоровья других лиц.
Если замыслы пациента, по мнению врача, будут обусловлены тяжестью его психического расстройства, а возникшая угроза будет реальной и непосредственной, то должен быть задействован механизм госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке.
6.2. Раскрытие информации при даче показаний в качестве свидетеля по делу.
Другая ситуация, в которой врачу придется нарушить врачебную тайну, связана с обязанностью давать показания в качестве свидетеля по уголовному или гражданскому делу. В соответствии с процессуальным законодательством в качестве свидетеля может быть вызвано лицо, которому могут быть известны какие-либо обстоятельства, имеющие значение (подлежащие установлению) для разрешения дела. Свидетель обязан явиться для допроса по вызову органа, должностного лица, в производстве которых находится дело, и дать правдивые показания: сообщить все известное ему по делу, ответить на поставленные вопросы. Свидетель несет ответственность за дачу заведомо ложных показаний, а в случае уклонения от явки может быть подвергнут приводу. Он вправе не свидетельствовать лишь против своего супруга и близких родственников. Тайны своих «клиентов» вправе хранить лишь адвокат и священнослужитель, они не подлежат в этом случае допросу (ч. 3 ст. 56 УПК РФ). Возникающую коллизию ценностей (обязанность врача хранить тайну своего пациента, с одной стороны, и обязанность врача давать правдивые показания по делу) российское законодательство не учитывает.
