Александр Мохов - Теория и практика использования медицинских знаний в гражданском судопроизводстве России
Из анамнеза: в детстве перенесла корь и скарлатину. Один раз болела пневмонией. Четыре беременности (2 родов, 2 медицинских аборта по желанию в сроке 8–10 недель беременности). Месячные скудные, в течение последнего года – нерегулярные (с интервалом 2–3 мес., продолжительностью 1–2 дня).
При осмотре: сознание ясное, несколько заторможена. Избыточного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 150/90 мм ртутного столба. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца несколько приглушены. Грудная клетка без видимых деформаций. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Данные ЭКГ: горизонтальное положение оси сердца. Зубец Т сглажен в отведениях V1– V3, отрицателен в отведениях V4–V6.
Общий анализ крови и мочи без отклонений от нормы.
Врачом-терапевтом отделения был поставлен предварительный диагноз: «Климактерическая кардиопатия».
Однако на третий день пребывания в стационаре на фоне проводимой терапии состояние больной ухудшилось. По данным ЭКГ зубец Т в отведениях V2–V3 стал отрицательным, в отведениях V4– V6 – углубился.
В связи с отсутствием положительной динамики на фоне проводимой терапии, с учетом данных ЭКГ, поставлен диагноз: «Мелкоочаговый инфаркт переднесептальной, верхушечной и боковой области левого желудочка».
Назначена специфическая терапия. Предписан строгий постельный режим.
В течение десяти дней ЭКГ не менялась, анализы крови и мочи без изменений. Ферментативные тесты (АЛАТ, АСАТ) в пределах нормы.
На десятый день пребывания в стационаре больная осмотрена профессором. Рекомендовано с целью дифференциальной диагностики провести нагрузочные пробы с обзиданом и калием хлоридом. Пробы оказались положительными.
Сформулирован окончательный диагноз: «Климактерический синдром. Климактерическая кардиопатия».
В результате лечения, согласованного с гинекологом-эндокринологом, состояние больной улучшилось, отмечена положительная динамика ЭКГ. Выписана с рекомендацией применения гормональных препаратов – заместительная гормональная терапия (клиогест, климонорм, климен и др.). Показано динамическое наблюдение у гинеколога по месту жительства.
Таким образом, в ошибочных действиях врача отчетливо просматривается нарушение логического закона тождества.
Для врача «скорой помощи» в клинической картине заболевания значимы и важны только жалобы на боль в области сердца и изменения на ЭКГ.
Врач стационара учел не только ведущие жалобы (боли в области сердца с иррадиацией в лопатку) и признаки (изменения на ЭКГ), но и возраст, пол, репродуктивные функции (позитивные признаки), а также нестенокардитический характер болей в сердце, неспецифичность изменений на ЭКГ, отсутствие изменений крови (негативные признаки). Итог – правильный диагноз.
В дальнейшем врач совершает грубую логическую ошибку. Ранее учтенные признаки отсекаются. Фактически врач стационара поступает так же, как и врач «скорой помощи».
Профессор-консультант включил в свое представление о заболевании все имеющиеся признаки. Невозможность подтверждения или отрицания конкурирующих между собой диагнозов вызвала необходимость дальнейшей дифференциальной диагностики патологического процесса. Положительная динамика ЭКГ под влиянием нагрузки калием и обзиданом помогла разграничить коронаро– и некоронарогенные изменения на ЭКГ.
В итоге – возврат к правильному диагнозу.
Последующее наблюдение и лечение дают еще один симптом – эффективность специфической гормональной терапии. Данный признак, согласно законам диалектики, закрепляет, углубляет, совершенствует эту тождественность[170].
Пренебрежение законами логики, упрощенчество привели к ошибке в диагностике, следовательно, лечении. Искренне заблуждался врач в этой ситуации или же его действия (в случае неблагоприятного исхода, причинения вреда и обращения пациентки с иском в суд) не являются таковыми?
На наш взгляд, врач, нарушив логические законы при постановке диагноза, не предпринял на одном из этапов лечения больной достаточных мер при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей. В силу этих обязанностей врач обязан поставить диагноз, в соответствии с которым он призван осуществлять лечение. Для реализации данной обязанности он должен и может использовать все имеющиеся в его распоряжении и распоряжении работодателя (лечебно-профилактического учреждения) силы и средства (оборудование, других специалистов).
В дальнейшем эта ошибка была устранена. Неблагоприятных последствий для жизни и здоровья не отмечено. Однако так бывает не всегда. Временной фактор (ошибка в диагностике и лечении с последующей коррекцией в нужном направлении) может стать определяющим.
Если же исходить из знания как явления динамичного, тогда термин «познание» становится ненужным, ничего, кроме путаницы, не привносящим. Автор надеется, что он в будущем утратит свое нынешнее значение. Пока же мы вынуждены строить сложные конструкции для разграничения исследуемых понятий (статика и динамика знания, знание и познание).
Что же требуется суду: навыки конкретного лица, процесс познания действительности на основе имеющихся знаний лица, знание, как таковое, о явлении, процессе, существующее в социуме на данный момент?
С одной стороны, суду требуются не знания конкретного лица или его навыки, а знание общества, цивилизации об искомом, исследуемом явлении, так как знания отдельных субъектов разнятся друг от друга довольно весомо. Непосредственное получение судом знания цивилизации по определенному вопросу невозможно. Иначе суд превратился бы в огромную многопрофильную научную лабораторию с внушительными библиотечными фондами. С другой стороны – знание в статике (знание общества) абстрактно, а перед судом конкретное дело, событие или явление, что имеет определенные последствия. Получение знания о явлении (в том числе, скрытом) – цель, а средство решения поставленной цели – привлечение сведущего лица (лица, обладающего специальными знаниями). Поэтому появился и получает дальнейшее развитие институт сведущих лиц. Стремление суда к получению знания обусловило, на наш взгляд, возможность привлечения в процесс нескольких сведущих лиц, их состязательность, конкуренцию, так как данные инструменты способствуют достижению судом знания, следовательно, установлению истины по конкретному делу.
Практически то же можно сказать и в отношении знаний и навыков судьи. Способ же приведения знаний и навыков судьи к единому стандарту иной – проверка законности и обоснованности вынесенных судами постановлений.
Необходимо также отметить следующее. Современные работы психологов, врачей, биологов и других специалистов, изучающих мышление, интеллект, знание и связь между ними, показывают, как уже отмечалось, что знание динамично. Оно не может быть передано от человека к человеку, подобно тому, как мы переливаем воду из одного сосуда в другой. Мы, как правило, опираемся на знания, уже созданные кем-то, используем уже имеющиеся знания (принимаемые за истинные) для осмысления новой информации и решения поставленных задач. Было бы наивным думать, что все мы должны с нуля изобретать колесо или велосипед. Многое принимается «на веру» априори, что-то в качестве аксиомы, что-то после доказывания. Причем в основе доказывания лежат аксиомы и другие, ранее доказанные, факты. Знание – это состояние понимания, присущее сознанию конкретного человека и принимаемого или не принимаемого конкретным человеком. История человечества знает много примеров открытий нового, опровержения «истин» именно потому, что сознание отдельного человека «не удовлетворилось» уже известным, поставило определенный ответ под сомнение.
Таким образом, имеющееся знание все больше и больше несет в себе черты индивидуальности. Знание в настоящих условиях обладает не только статикой (объем накопленной человечеством информации), но и динамикой. Как написал Л. Резник, «знание больше не считается отражением того, что было дано человеку извне; это индивидуальная конструкция, которой человек придает смысл, соотнося элементы знаний и опыта с некоторой организующей схемой»[171].
Суду с целью отыскания истины по делу требуется как знание о явлении (общая предпосылка для последующего продуктивного мышления), так и получение итогового знания о конкретном явлении, применительно к определенным обстоятельствам. Данная позиция согласуется с логическими основами процесса доказывания. Вывод готового знания осуществляется при помощи опосредованных умозаключений. Основным видом умозаключений является дедуктивный метод логически правильных заключений[172]. С целью решения задачи используются линейное упорядочение, условные суждения, комбинаторное рассуждение, вероятностные рассуждения, силлогическое рассуждение и алгоритмы.
