Александр Борисов - Комментарий к Федеральному закону от 24 июля 1998 г. №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (постатейный)

3. Возмещение застрахованному утраченного заработка в части оплаты труда по гражданско-правовому договору, в соответствии с которым не предусмотрена обязанность уплаты работодателем страховых взносов страховщику, а также в части выплаты авторского гонорара, на который не начислены страховые взносы, осуществляется причинителем вреда.

Возмещение застрахованному морального вреда, причиненного в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, осуществляется причинителем вреда.

1 – 2. В пункте 1 комментируемой статьи перечислены виды обеспечения по страхованию. Понятие «обеспечение по страхованию» определено в ст. 3 комментируемого Закона как страховое возмещение вреда, причиненного в результате наступления страхового случая жизни и здоровью застрахованного, в виде денежных сумм, выплачиваемых либо компенсируемых страховщиком застрахованному или лицам, имеющим на это право в соответствии с данным Законом. В комментарии к указанной статье приведены предусмотренные Федеральным законом «Об основах обязательного социального страхования» виды страхового обеспечения по отдельным видам ОСС.

Как предусмотрено в п. 1 комментируемой статьи, обеспечение по страхованию осуществляется:

1) в виде пособия по временной нетрудоспособности, назначаемого в связи со страховым случаем и выплачиваемого за счет средств на ОСС от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Размер указанного пособия по временной нетрудоспособности определяется в соответствии со ст. 9 комментируемого Закона;

2) в виде единовременной и ежемесячных страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение такой выплаты в случае его смерти. Указанным единовременным и ежемесячным страховым выплатам посвящены ст. 10 – 12 комментируемого Закона;

3) в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая. Данный подпункт изложен полностью в новой редакции Федеральным законом от 7 июля 2003 г. № 118-ФЗ. Основным же нововведением является то, что в целях обеспечения прав застрахованных внесено изменение, в соответствии с которым застрахованные имеют право на оплату проезда при направлении их для получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации, а также на переосвидетельствование в учреждение МСЭ.

В соответствии с ч. 1 п. 2 комментируемой статьи оплата дополнительных расходов, предусмотренных подп. 3 п. 1 данной статьи, за исключением оплаты расходов на лечение застрахованного непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, производится страховщиком, если учреждением МСЭ установлено, что застрахованный нуждается в соответствии с программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания в указанных видах помощи, обеспечения или ухода (до внесения Федеральным законом от 7 июля 2003 г. № 118-ФЗ изменений предусматривалось, что дополнительные расходы производятся страховщиком, если учреждением МСЭ установлено, что застрахованный нуждается в указанных видах помощи, обеспечения или ухода). Согласно п. 21 Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утв. постановлением Правительства РФ от 16 октября 2000 г. № 789, в виде программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания оформляется заключение учреждения МСЭ о нуждаемости в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации (см. комментарий к ст. 13 Закона).

Как предусмотрено в ч. 1 п. 2 комментируемой статьи условия, размеры и порядок оплаты таких расходов определяются Правительством РФ. На основании данной нормы издано постановление Правительства РФ от 15 мая 2006 г. № 286 «Об утверждении Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»[79] (до этого соответственно прежней редакции п. 2 комментируемой статьи действовало постановление Правительства РФ от 28 апреля 2001 г. № 332 «Об утверждении Порядка оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»[80]), которым:

утверждено Положение об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

Минздравсоцразвития России предписано давать необходимые разъяснения по применению названного Положения (так, приказом Минздравсоцразвития России от 14 декабря 2006 г. № 842 утверждено разъяснение о порядке оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний[81]).

В отношении видов дополнительных расходов, перечисленных в подп. 3 п. 1 комментируемой статьи, названным Положением (в ред. постановления Правительства РФ от 27 октября 2008 г. № 787[82]) предусмотрено следующее.

Оплата расходов на лечение застрахованного лица.

Оплата расходов на лечение застрахованного лица осуществляется страховщиком до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности (п. 11).

Оплате подлежат расходы на лечение застрахованного лица при:

а) оказании стационарной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной специализированной медицинской помощи) при лечении последствий тяжелых несчастных случаев на производстве;

б) оказании амбулаторно-поликлинической помощи, предоставляемой после оказания стационарной помощи либо медицинской реабилитации, как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах; в) осуществлении медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, после оказания стационарной либо амбулаторно-поликлинической помощи в период временной нетрудоспособности в связи со страховым случаем до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты трудоспособности (п. 12).

Оплате подлежат расходы на лечение застрахованного лица, которое осуществляется медицинскими организациями (п. 13).

Объем лечения застрахованного лица определяется врачебной комиссией медицинской организации (п. 14).

Отнесение несчастного случая к категории тяжелого осуществляется врачебной комиссией медицинской организации в виде медицинского заключения, произведенного на основании квалификационных признаков тяжести несчастного случая, утверждаемых Минздравсоцразвития России. Медицинское заключение направляется страхователю, а его копия – страховщику в течение трех дней с даты поступления застрахованного лица в медицинскую организацию (п. 15).

Страховщик оплачивает расходы на лечение застрахованного лица, осуществляемое одной либо несколькими медицинскими организациями, в том числе в случаях перевода застрахованного лица в другую медицинскую организацию, привлечения медицинской организацией специалистов из иных медицинских организаций для оказания застрахованному лицу специализированной медицинской помощи при наличии медицинских показаний, определенных врачебной комиссией медицинской организации (п. 16).

Оплата расходов на лечение застрахованного лица осуществляется на основании заключаемого страховщиком с медицинской организацией договора об оплате лечения застрахованного лица, неотъемлемой частью которого является перечень работ, услуг по лечению застрахованного лица, которые оказываются застрахованным лицам медицинской организацией (п. 17).

Расчет стоимости лечения застрахованного лица, предоставляемого ему медицинской организацией и подлежащего оплате страховщиком, осуществляется исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий (п. 18).

Медицинская организация ведет отдельный учет средств, израсходованных на лечение застрахованного лица, и представляет страховщику счета на оплату лечения застрахованного лица с приложением копий лицевых счетов соответствующих расходов (п. 19).

Страховщик осуществляет контроль за целевым использованием средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на оплату лечения застрахованного лица, в том числе проверяет достоверность (соответствие первичной медицинской документации) предъявленных к оплате счетов, сведений о застрахованных лицах, получивших соответствующее лечение, его сроках и объемах. В случае невыполнения медицинской организацией принятых на себя обязательств либо нецелевого использования средств ОСС от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний медицинская организация несет ответственность в соответствии с законодательством РФ и условиями договора, указанного в п. 17 данного Положения (п. 20).