Олег Романчук - Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей

По мере роста ребенка и увеличения массы его тела необходимо регулярно повышать дозы. При развитии симптомов побочного действия дозы следует корректировать. Так, нарушение аппетита можно корректировать назначением лекарств после еды, переносом большей части дневного рациона на вечер, когда действие препаратов отсутствует. Такая стратегия «усиленных ужинов» может предупреждать и проблемы с уменьшением веса или замедлением его прибавления. Бессонницу можно корректировать, сдвинув прием лекарства на более раннее время или – при выраженных проблемах с засыпанием – назначая на ночь препараты со снотворным эффектом – мелатонин, клонидин/гуанфацин, митразапин, противогистаминные препараты. Если наблюдается значительное отставание в росте, можно рекомендовать на какое-то время отменить стимуляторы или же перейти на препараты другой группы. Переход на препарат другой группы (в частности атомоксетин) показан и при наличии других выраженных симптомов побочного действия, которые доставляют пациенту значительный дискомфорт и не корректируются путем регуляции дозы или другим способом. Для детей с тиками, которым психостимуляторы противопоказаны, альтернативой может быть назначение атомоксетина, альфа-агонистов, имипрамина. В отдельных случаях, когда другие препараты неэффективны и не снижают симптомов СДВГ, а тики выражены незначительно, допускается комбинированное назначение психостимуляторов и альфа-агонистов. Следует придерживаться большой осторожности при назначении психостимуляторов детям с судорогами – их нужно назначать лишь при обеспечении контроля над судорогами с помощью антиконвульсантов.

При приеме психостимуляторов иногда наблюдается синдром «отдачи» – усиление симптомов СДВГ в вечернее время, когда концентрация препарата в плазме падает. В таких случаях можно пробовать корректировать режим дозирования, а если синдром отдачи особенно выражен, переходить на другие препараты (в частности, атомоксетин).

Это новейший препарат, разработанный исключительно для лечения СДВГ, причем первый препарат, официально утвержденный для лечения СДВГ не только у детей и подростков, но и у взрослых. Механизм его действия состоит в блокировании обратного захвата норадреналина, он селективно повышает концентрацию как норадреналина, так и дофамина в лобной коре, при этом не повышая концентрацию последнего в базальных ганглиях, с чем связывают его способность не усиливать тики. В отличие от психостимуляторов атомоксетин не вызывает эйфории, возможность злоупотребления им как психоактивным веществом нулевая. Атомоксетин может быть отменен одномоментно без постепенного снижения дозы, поскольку при нем отсутствует синдром отмены. Не описаны также и психотические реакции – да и в целом препарат считается безопасным, не является кардиотоксическим и хорошо переносится (отмена из-за побочного действия только у 2,3 % детей) и имеет относительно «мягкий» спектр симптомов побочного действия (сонливость, ощущение тошноты, временное ухудшение аппетита, сухость во рту, головная боль и др.). При этом клиническая эффективность этого препарата, как у детей, так и у взрослых, довольно высока, хотя и несколько ниже, чем эффективность психостимуляторов (60 % по сравнению с 90 % уменьшения симптомов СДВГ). Впрочем, цена этого препарата несколько выше, чем психостимуляторов. Еще один недостаток этого лекарства по сравнению с психостимуляторами заключается в том, что эффект от лечения проявляется не сразу, а через несколько дней или даже недель: в целом полный эффект наступает через 4–6 недель приема препарата. Атомоксетин является препаратом длительного действия, при одно-, двукратном приеме он действует 24 часа в сутки, и это имеет большое значение, в частности, при приеме атомоксетина нет «прыжков» симптомов и резких изменений поведения ребенка, встречающихся при приеме препаратов с коротким периодом действия.

Атомоксетин может быть препаратом первого выбора в следующих случаях (Banashevski, Coghill, Santosh et al., 2006):

• когда есть риск злоупотребления психостимуляторами (например, у подростков с СДВГ, употребляющих наркотики), при наличии коморбидных тиков, синдрома Жилля де ля Туретта, сопутствующих тревожных расстройств (стимуляторы могут усиливать тревогу, тогда как атомоксетин оказывает противотревожное действие), нарушения сна;

• когда необходимо, чтобы он действовал «24 часа в сутки» – в частности, при наличии выраженного проблемного поведения перед сном или утром.

• когда родители по определенным причинам не хотят, чтобы их ребенок принимал психостимуляторы или для них более приемлем «профиль» побочного действия атомоксетина;

• когда психостимуляторы оказались неэффективными или вызывали выраженное побочное действие, которое не удалось откорректировать путем изменения дозы и т. п.

Обычно предлагается одноразовый прием атомоксетина. Двукратный прием может быть необходим в случаях появления симптомов побочного действия, – он обусловливает несколько лучшую переносимость препарата. Вспомним, что, в отличие от психостимуляторов, эффект от применения атомоксетина развивается постепенно на протяжении двух-четырех недель.

При приеме атомоксетина нет потребности в биохимическом мониторинге. При длительном приеме рекомендуется лишь следить за ростом и весом – дважды в год, поскольку у отдельных детей возможно незначительное отставание (хотя в больших группах детей во время исследований не выявлены существенные отличия в кривых роста и массы тела). В этих случаях может быть нужна коррекция дозы, временная отмена или же переход на другие препараты. Прием атомоксетина может быть связан с незначительными колебаниями артериального давления, как в сторону снижения, так и повышения – опять-таки они обычно минимальны, но в случае, если ребенок жалуется на головокружение или страдает сердечно-сосудистым заболеванием, необходим мониторинг артериального давления. Как уже упоминалось, атомоксетин в целом является безопасным препаратом, у которого отсутствует риск серьезного побочного действия. Единственное серьезное осложнение, которое было выявлено за время его применения – два случая токсичного гепатита (оба были вылечены без осложнений) на 3,7 миллиона пациентов, принимавших этот препарат. С осторожностью следует назначать атомоксетин пациентам, имеющим риск судорог, поскольку он может их спровоцировать. Как редчайшее побочное действие возможно также возникновение/обострение агрессивного/суицидального поведения (0,44 %) – хотя такие случаи также довольно редки; но пациентов, принимающих атомоксетин, всегда следует спрашивать о появлении этих возможных симптомов побочного действия. Метаболизм атомоксетина связан с системой цитохрома P450 2D6, в связи с чем лекарства, влияющие на эту систему, в частности ингибиторы обратного захвата серотонина при одновременном приеме могут приводить к повышению концентрации атомоксетина в крови, а поэтому необходимо уменьшение суточной дозы последнего.

Из препаратов этой группы, применяемых для лечения СДВГ за границей (desipramine, nortriptyline), в Украине имеется лишь имипрамин (melipramine, таблетки по 25 мг). Исследования подтвердили относительно высокую эффективность этих препаратов при СДВГ (до 70 % детей имеют значительное улучшение), которая лишь несколько ниже, чем у психостимуляторов (см. Goldstein, Goldstein, 1998. С. 501–506). Однако в сравнении с последними больший эффект наблюдается относительно поведенческих, чем когнитивных симптомов. Поэтому продолжительное время трициклические антидепрессанты были вторыми в списке после психостимулянтов как препараты, рекомендованные при лечении СДВГ. Механизм их действия связан с блокированием обратного захвата норадреналина.

Однако применение трициклических антидепрессантов связано с определенным риском кардиотоксичности и развития аритмии, а потому требует тщательного ЭКГ-мониторинга как до начала, так и во время проведения терапии. Применение трицикликов может сопровождаться ортостатической гипотензией и симптомами, обусловленными их холинолитическим действием (сухость во рту, запоры и др.). Особое внимание нужно уделять условиям хранения трицикликов, поскольку их передозировка смертельна. Эти препараты могут также снижать судорожный порог, а потому наличие эпилептической активности является противопоказанием к их применению.

Эффект трициклических антидепрессантов развивается на протяжении трех-четырех недель. Со временем возможно развитие толерантности, что требует временных «каникул» и затем повторного назначения. Трициклические антидепрессанты могут иметь терапевтический эффект также относительно коморбидных тревожных расстройств, тиков, энуреза, расстройств сна.