Олег Романчук - Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей
Неэффективные методы помощи при СДВГ
✓ Диетотерапия (диета Фейнгольда с исключением пищевых добавок, диета со сниженным содержанием углеводов и др.).
✓ Лечение большими дозами витаминов, минеральными добавками, аминокислотами и др.
✓ Метод сенсорной интеграции.
^ Мануальная терапия.
✓ ЭЭГ-биофидбек (метод электроэнцефалографической обратной связи).
✓ Терапия медикаментами, которые используются для лечения вестибулярной дисфункции.
Чтобы сориентировать родителей и специалистов, советами экспертов на основе научных данных об эффективности методов помощи разработаны протоколы помощи детям с СДВГ[8]. Разумеется, речь идет не столько о том, что существующие в настоящее время методы позволяют вылечить СДВГ, сколько о том, что с их помощью можно значительно улучшить состояние ребенка, а также предупредить появление вторичных проблем, способствовать полноценному развитию ребенка и его самореализации.
По данным исследований (см. обзор в Goldstein, 1998. С. 443–458; Taylor et al, 2004), наиболее эффективными методами терапии при СДВГ являются психологическое просвещение, обучение родителей и педагогов методам управления поведением (поведенческой терапии), а также психофармакотерапия психостимулянтами или атомоксетином. И если психофармакотерапию можно считать базовым методом влияния на причины расстройства (психостимулянты и атомоксетин повышают концентрацию дофамина и норадреналина в нервных синапсах), то поведенческая терапия, которая основана на патогенетической концепции СДВГ, влияет на поведение ребенка путем организации факторов, действующих на мотивацию ребенка к позитивному поведению «здесь и сейчас». Когнитивная психотерапия и тренинг социальных навыков для детей в индивидуальной или групповой форме также дают положительный эффект, но более слабый по сравнению с предыдущими формами вмешательств причем лишь у детей старшего возраста (с 9—10 лет). Эффект удерживается лишь при условии одновременного обучения родителей/учителей способам оказания ежедневной поддержки и помощи ребенку в применении изученных техник и подходов. Поэтому данный метод является скорее дополнительным, чем основным.
Основные терапевтические вмешательства при СДВГ
1. Психологическое просвещение.
2. Поведенческая (бихевиоральная) терапия.
3. Психофармакотерапия.
Возможные (основные и дополнительные) терапевтические вмешательства при СДВГ
1. Дето-центрированные:
• Психологическое просвещение ребенка/ подростка.
• Психофармакотерапия.
• Психотерапия.
• Тренинг социальных навыков и др.
2. Семейно-центрированные:
• Психологическое просвещение родителей.
• Обучение родителей методам управления поведением.
• Семейная психотерапия.
• Индивидуальная психотерапия/психиатрическая помощь родителям.
• Социальная помощь семье.
• Домашний видеотренинг общения и др.
3. Ориентированные на педагогическую среду (школа, детский сад):
• Психологическое просвещение педагогов.
• Применение специфических подходов в обучении и управлении поведением ребенка с СДВГ в школе, детском саду.
• Выбор учебной среды (специализированная школа и т. п.) и др.
Согласно современному европейскому протоколу (Taylor et al, 2004), психологическое просвещение и обучение методам поведенческой терапии родителей и педагогов является основной формой помощи как в дошкольном, так и в школьном возрасте. Психофармакотерапия также является базовым вмешательством и применяется у детей с более тяжелыми формами СДВГ в школьном возрасте (речь идет о наличии выраженных первазивных симптомов расстройства, которые серьезно нарушают жизнедеятельность ребенка). В этих случаях рекомендуется начинать с психофармакотерапии и при ее недостаточной эффективности дополнять поведенческой терапией, а при более легких формах СДВГ у школьников ее следует применять после поведенческой терапии, если с помощью
последней не удалось достичь серьезных терапевтических результатов. В выборе методов вмешательства (в частности, между поведенческой терапией, психофармакотерапией или их объединением) важную роль играют не только «протокольные» рекомендации, но и мнение родителей, их готовность и открытость к применению того или другого метода. Что касается дошкольников с СДВГ, то здесь психофармакотерапия может применяться лишь в исключительных случаях, когда при максимально полном использовании поведенческих вмешательств сохраняются значительные нарушения поведения, препятствующие нормальному функционированию ребенка. Когнитивная психотерапия и тренинг социальных навыков рассматриваются как вспомогательные методы, их целесообразно применять в группе детей школьного возраста и подростков. Перечисленные терапевтические вмешательства представляют основу мультимодальной терапии при СДВГ.
Европейский протокол терапии СДВГ (Taylor et al., 2004)
1. Дошкольный возраст:
a) Начинать с поведенческой (бихевиоральной) терапии.
b) Добавлять фармакотерапию лишь в случае недостаточной эффективности поведенческой при наличии серьезных нарушений функционирования ребенка в основных сферах жизни.
2. Школьный возраст:
a) Легкие формы – начинать с поведенческой терапии (дома и в школе), дополнить фармакотерапией при недостаточной эффективности предыдущих вмешательств.
b) Тяжелые формы – начинать с психофармакотерапии, при ее недостаточной эффективности/сопутствующих расстройствах – дополнить поведенческой терапией.
В связи с тем, что СДВГ является хроническим расстройством с высоким показателем коморбидности и значительным влиянием на психосоциальную среду ребенка, важно осознавать, что дети с СДВГ в большинстве случаев нуждаются именно в мультимодальной программе помощи, которая воздействовала бы на все звенья биопсихосоциальной цепочки факторов. Психофармакотерапия не может быть единственным методом помощи. Данные большого исследования, проведенного Национальным институтом психического здоровья США (MTA Cooperative Group, 1999, 2004), в котором сравнивалась эффективность поведенческой, медикаментозной и комбинированной терапии, показали, что изолированное применение психофармакотерапии значительно больше способствует редукции симптомов СДВГ, чем применение поведенческой терапии, – и это понятно: ведь медикаментозная терапия напрямую влияет на причину расстройства, а потому уменьшает его симптомы, тогда как поведенческая терапия скорее контролирует проявления симптомов и нацелена на уменьшение вызванных ими функциональных нарушений. Она оказывает своего рода компенсирующее воздействие и не столько уменьшает симптомы, сколько предупреждает их возможное негативное влияние на функционирование ребенка в основных сферах жизни. Вышеупомянутое исследование показало также, что объединение медикаментозной и поведенческой терапии дает лишь незначительную дополнительную редукцию симптомов СДВГ по сравнению с изолированным применением фармакотерапии. Однако комбинированная форма терапии более эффективна, чем применение исключительно психофармакотерапии, в плане улучшения уровня функционирования семьи, а также влияния на коморбидные расстройства. Несмотря на то, что результаты исследования вызвали определенные сомнения относительно целесообразности применения поведенческой терапии во всех случаях СДВГ, ведущие специалисты в данной сфере выступили в защиту важности применения именно пакета психосоциальных вмешательств (см. Barkley, 2006. С. 454–460). Ценность этих методов состоит в первую очередь в том, что они дают результат, которого нельзя ожидать от медикаментозной терапии: они помогают родителям понять особенности своего ребенка, улучшить отношения с ним, выработать эффективные стратегии воспитания и управления его поведением. Это ведет к снижению семейного стресса, уровня конфликтов, улучшает самооценку родителей, эмоциональную атмосферу в семье. Соответственно улучшается эмоциональное самочувствие ребенка, повышается его самооценка. То же касается и применения поведенческой терапии педагогами в школе.
Особенная ценность психосоциальных вмешательств состоит именно в укреплении семьи как основного ресурса ребенка. А ввиду ожидаемого количества стрессов и испытаний как для семьи, так и для ребенка, едва ли может возникнуть сомнение в важности этих вмешательств, в их особенной поддерживающей силе. Если медикаментозная терапия действует на биологические факторы, и поэтому столь эффективно снижает выраженность симптомов, то психосоциальные вмешательства во многом определяют прогноз развития ребенка. Одной из основных задач психосоциальных вмешательств является обеспечение сопровождения семьи и ребенка в процессе развития последнего.
