Олег Романчук - Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей
Конечно, это отнюдь не означает, что ребенок с СДВГ никогда не научится самоконтролю, не будет способен усвоить правила поведения, действовать с мыслью о будущем и т. д. Дети с СДВГ также развивают самоконтроль, овладевают правилами – просто это им дается труднее, чем ровесникам. Можно сравнить этот процесс с прыжками в высоту – таким детям нужно значительно больше попыток и больше тренировки, чтобы научиться брать определенную высоту, а некоторые «высоты» они самостоятельно не преодолеют, чтобы их взять, нужна внешняя помощь. Так же, как курсанту-водителю нужен инструктор, у которого есть дополнительная педаль торможения, как детям с ДЦП, которые не могут самостоятельно ходить, нужна коляска – так для многих детей с СДВГ (по крайней мере на некоторое время) необходима система поведенческого руководства с немедленной системой поощрений и наказаний. Она компенсирует биологически обусловленную слабость внутренних «тормозов» и «узкое окно внутреннего времени». Но с возрастным созреванием мозга и обретением жизненного опыта это окно может расширяться и способность к самоконтролю улучшаться.
Ключевыми функциями лобной коры являются структурирование, планирование, временной мониторинг собственной деятельности человека. Соответственно дети с СДВГ испытывают типичные трудности во всех тех ситуациях, где им нужно организовать свою деятельность согласно внутреннему плану, следить за временным и поэтапным внедрением этого плана. Для них характерны проблемы с организацией времени и с ощущением времени вообще. Им трудно организовать самостоятельное и своевременное выполнение уроков или домашней работы, собраться в школу и т. п. В зрелом возрасте они могут испытывать трудности на работе, в финансовых вопросах, в ведении домашнего хозяйства, и т. п. Неэффективный контроль приводит к хаотичному стилю жизни с постоянными опозданиями, затягиванием времени, откладыванием дел.
Таким образом, для детей с СДВГ чрезвычайно важна (ввиду дефицита способности к самоорганизации и временного контроля собственной деятельности) помощь родителей, педагогов и четкая, предсказуемая, «видимая» внешняя структура: система «таймеров», будильников, напоминаний, «самоорганайзеров» и т. д. Это своего рода компенсаторные костыли, которые делают возможной эффективную, организованную во времени деятельность детей, подростков, взрослых с СДВГ…
Еще одной проблемой детей с СДВГ является дефицит внутренней речи. Как показали исследования (см. Barkley, 1995. С. 49–51), такие дети меньше пользуются внутренней речью для управления собственным поведением. Как правило, в процессе самоконтроля внутренняя речь необходима. Она дает возможность продумать возможные последствия поведения, рассмотреть разные варианты действий и выбрать оптимальный, напомнить самому себе правила, которые необходимо применить в этой ситуации, и соответственно дать себе инструкции к действию. Однако импульсивность реакции на внешние ситуации, отсутствие торможения не дает ребенку необходимого времени для того, чтобы «услышать» свою внутреннюю речь. Недостаточное использование внутренней речи является одним из центральных нейропсихологических дефицитов детей с СДВГ. Как следствие, проблемы в поведении таких детей связаны и с неумением соблюдать правила. Это обусловлено не тем, что ребенок не знает правил или намеренно решил ими пренебречь, а тем, что он не успевает их вспомнить и применить раньше, чем он уже среагировал на ситуацию. Это же касается и выполнения указаний, которые дают взрослые ребенку – переставая повторять про себя с помощью внутренней речи инструкцию, ребенок с СДВГ часто не выполняет данные ему поручения, бросает их на полпути, вообще забывает о них. Недостаточное использование инструкций в форме внутренних обращений частично обусловливает и трудности в сфере эмоционального самоконтроля – детям часто трудно сдержать свою злость, успокоиться и т. п. Обучение эффективному применению самоинструкций с помощью когнитивной терапии – один из важных методов помощи старшим детям с СДВГ (после 8—10 лет). Он заключается, в частности, в выработке и тренировке способности эффективно использовать внутреннюю речь – как для самоконтроля, так и для решения проблем самообладания и др. Интересны экспериментальные данные Barkley (1996. С. 530), показавшие, что при выполнении контрольных работ прослушивание через наушники записанных на аудиоплеер самоинструкций существенно улучшало результат детей. Таким образом, еще одним эффективным методом воздействия на поведение детей с СДВГ является частое напоминание правил, четко и лаконично выраженных, а также их визуализация в форме, аналогичной «знакам дорожного движения» (например, краткие лозунги над письменным столом: «Когда делаешь уроки – сосредоточься!» – и т. п.), что помогает не потерять инструкции и правила.
Метафорически недостаточную самоорганизацию поведения можно приравнять к езде на автомобиле, в котором руль «гуляет», а тормоза очень слабые. Со слабой системой «руля и тормозов» они часто совершают «аварии», которые их самих отнюдь не делают счастливыми. Многие дети с СДВГ сознают этот дефицит самоконтроля и могут воспринимать его как дефект. К примеру, один мальчик попросил: «У меня мозги какие-то глупые, не слушаются меня, – вы не можете их заменить?» Другой мальчик на консультации на тестовый вопрос о трех мечтах ответил: «Не разливать больше молоко, не злить маму, не злить папу…» Можно лишь вообразить, каким подавленным он должен был чувствовать себя от постоянных укоров за разлитое молоко и другие «провинности», чтобы мечтать только об этом… Большинство проступков детей с СДВГ совершается неумышленно. По выражению Barkley, «проблема детей с СДВГ не в том, что они не знают, как правильно себя вести, а в том, что они не могут вести себя так» (Barkley, 1995. С. 42).
Нарушение контроля внимания и анализа информации
Типичные проблемы с сосредоточением внимания заключаются не столько в том, что дети с СДВГ не могут быть сконцентрированными, сколько в их неспособности на протяжении продолжительного времени удерживать внимание на важном, особенно если оно малоинтересное и не стимулирующее. Это подтверждается, в частности, тем, что такие дети могут продолжительное время быть сосредоточенными и внимательными, когда играют в компьютерные игры или смотрят захватывающий мультфильм и т. п. – их внимание не отвлекается и в целом они не делают ошибок, например, играя в компьютерные игры, а могут, в силу скорости своих реакций быть успешными игроками. Проблема появляется тогда, когда ребенку нужно продолжительное время концентрироваться на чем-то малоинтересном для него – например, на том, что говорит учитель на уроке, на выполнении домашнего задания и т. п. В таких ситуациях противостоять желанию искать новые, более интересные впечатления ребенок часто не в состоянии. В связи с этим появляются трудности с концентрацией, ошибки по невнимательности, отвлечение на посторонние факторы, невыполнение заданий и т. д. Такого ребенка приходится все время «перефокусировать»… Одна мама сказала, что она выполняет постоянную роль «сосредоточителя внимания» своего ребенка при выполнении домашнего задания. И это довольно типично – родители должны постоянно концентрировать внимание ребенка, иначе он может часами безрезультатно сидеть за столом над одним заданием, – кажется, ребенок «где-то витает»… Все малоинтересные, скучные задания самостоятельно ребенок выполнить не может – и здесь необходимо либо сделать задание интересным, либо ассистировать в роли «сосредоточителя внимания», либо повысить мотивацию путем дополнительного «приза» в случае успешного выполнения задания.
Соответственно существует и противоположная проблема – когда ребенок с СДВГ сосредоточен на чем-то для него интересном, ему трудно «отключить» внимание от этого и переключиться на что-то другое. Поэтому такие дети часто не слышат, когда к ним обращаются, если они в это время заняты чем-то интересным. Из-за своей невнимательности они часто пропускают важную информацию, указания к действию, теряют вещи, забывают важные факты, вещи, дела, обязанности и т. п. Один взрослый человек с СДВГ сравнил свои проблемы с ездой в сильный дождь на автомобиле, в котором не работают дворники-стеклоочистители: «Ты не можешь разглядеть до конца, что происходит, получаешь лишь фрагменты информации и все время чувствуешь себя растерянным, потому что ощущаешь, что пропустил какой-либо важный дорожный знак или указатель…» Неудивительно, что дети с СДВГ часто «блуждают» как в социальных отношениях (говорят о так называемой социальной слепоте или же близорукости), так и в учебе и других видах деятельности и т. д. А если вспомнить, что в этом автомобиле еще и тормоза слабые, и руль «гуляет»…
