Гагик Назлоян - Концептуальная психотерапия: портретный метод
Другая отличительная черта традиционных подходов заключается в том, что они недостаточно радикальны. В этой терапии присутствует начало, продвижение, но часто нет окончания. Представители некоторых направлений психоанализа и медицинской психотерапии даже допускают возможность неограниченного количества встреч врача и пациента. Это происходит, как будет показано ниже, за счет жесткой привязанности лечебных планов к измеряемому, часовому времени.
Когда закончится лечение, когда оборвется зависимость от врача? Этот невысказанный вопрос родственников скрыто присутствует на каждом врачебном приеме, потому что временное облегчение состояния больного, снижение амплитуды патологического напряжения не решает проблем его социализации, как это происходит в соматической медицине. Получается, что реальным ограничением терапии психозов является жизнь пациента, жизнь врача, форс-мажорные обстоятельства или эксклюзивное избавление от недуга. Иными словами – лечение пущено на самотек и во многом зависит от случая. При этом множество субъективных впечатлений врача, играющих решающую роль в построении психотерапевтического процесса, невозможно ни передать, ни завещать коллегам.
Обычно на вопрос опекунов о сроках лечения мы отвечаем: когда закончится портрет. Они принимают наш критерий как условие начала работы и как условие договора с лечебным учреждением. Часть из них терпеливо ждет окончания портрета, другая деятельно помогает его продвижению. Мы же не расстаемся с мыслью, что портрет может состояться в любой момент, ничего не откладываем, и работаем «изо всех сил».
Таким образом, портретная терапия имеет четко обозначенные начало, этапы и завершение: «Начало работы над портретом и конец – это особым образом выделенные точки, которые означают вход в некое состояние (время, пространство) и выход из него в обновленном состоянии» (Цивьян, с. 9). Это диктуется особенностями работы над скульптурным портретом, который рано или поздно должен эстетически и этически завершиться. Идея окончания, заложенная в психотерапевтическом сеансе, присутствует во всем ходе лечения, создавая позитивные ожидания.
Выделение здорового и больного начал (давно уже забытое в клинической психиатрии и находящееся «по ту сторону» определения диагноза) – главный принцип лечения рассматриваемым методом. Портрет, как считает семиотик Т. В. Цивьян (устное сообщение), – место, куда уходит болезнь, что одинаково воспринимается и врачом и пациентом. При этом последний не знает, куда уйдет болезнь, а врачу это известно. Если портрет является местом «изгнания» недуга, то возникает необходимость осознать идею пути, которая воплощается в изготовлении трехмерной скульптуры (ср. архаические представления: болезнь уходит в море, камень, дерево, в неестественное существо и т. п.)[67].
Однако портрет – не только место, куда уходит болезнь. В человеческом плане место рядом с портретом есть социальная ниша, которую душевнобольной в реальной жизни уже утратил или еще не нашел. «Я был не тенью, – говорил А. Ш., – а тенью теней». Он обратился к нам с просьбой вернуть ему лицо, т. е. потерянный статус архитектора, свою роль в семье, в обществе. Другие пациенты, заболевшие рано, пытаются сформировать свою личность, исходя из умозрительных представлений: сначала «буду учиться», «займусь спортом», «брошу курить»[68].
Душевнобольной находит свое место хотя бы потому, что с него (с оригинала) снимают копию[69]. Нас не перестает удивлять, с каким достоинством пациент выходит из группы других больных, подходит и садится на предназначенное ему место у мольберта. Так может вести себя человек, имеющий достаточно прочные социальные связи. Врач как художник считает, что лицо больного в этот момент становится интересным и значительным, а встречу расценивает как важное событие в своей жизни. В то же время процесс создания портрета это единственная реальность в ирреальном для больного окружающем мире. Идеи немецкого романтизма в отношении искусства как хранилища бытия, которое дает человеку «защищенность» и «надежность», неожиданно получают здесь конкретный смысл. Больной вовлекается в прочную систему отношений, обеспечивающей его духовное существование во внешней среде. Попытаемся это показать, используя временные и пространственные характеристики психотерапевтического сеанса.
Время психотерапевтического сеанса. В психотерапии, как, впрочем, и в лекарственной терапии, происходит учет, а также подспудная символизация и ритуализация часового, измеряемого времени. Режим приема лекарств, сна и пробуждения, обходов, дежурств персонала, свиданий с родственниками и многие другие действия, привязанные к формальному времени, представляются нам недостаточно уместными по отношению к потерявшему внешние связи пациенту[70]. «Для меня время остановилось, – говорил А. Ш., – я, как сломанные часы». Но если при неврозе такое в худшем случае не излечивается, то при психозе ведет к прямым врачебным ошибкам.
Строгий регламент в стационаре приводит к излишней рационализации терапевтического процесса, к мысленному «препарированию» чужой души, создает атмосферу казармы или тюремной камеры. Мы полагаем, здесь можно усмотреть также элементы скрытого насилия над больными. Нас беспокоят разнообразные формы временного «террора» пациентов и их родственников. Определенный порядок, видимо, необходим, но даже прерывание беседы на приеме кажется во многом нелепым. А трехкратное назначение лекарств при разной длительности полураспада нейролептиков в организме граничит с бессмыслицей.
«Выскальзывание» из-под пресса измеряемого времени ярко проявляется в стационаре. Терроризируемые часовым временем больные отказываются от приема лекарств, пищи, часто обращаются с просьбой о выписке, замышляют побеги, у них отмечены суицидальные мотивы в поведении, кроме того, наблюдаются избыточность, манерность, чудачества. А в психотерапевтическом кабинете они сопротивляются попыткам врача внушить целесообразные формулы или анализировать их сокровенные переживания. Эти проблемы мы пытаемся решать за счет более мягкого, компромиссного временного контроля в практике ведения клинической беседы, назначений лекарств, проведения психотерапевтических сеансов[71].
Необоснованным и нецелесообразным представляется нам также временное ограничение психотерапевтических сеансов, проводимое в разных школах психоанализа. А жесткое по времени назначение начала сеанса выглядит надуманным, искусственным[72]. Учитывая это, мы уже много лет подыскиваем оптимальное для каждого больного время встречи. Мы говорим нашим пациентам, чтобы они приходили, к примеру, во второй половине дня или когда им удобно, избавляя их от пресса времени. У нас создается некий коридор времени и для врачей и для пациентов. Для истинного преодоления отрицательных последствий регламента мы регулярно проводим ночные или даже суточные сеансы, на которых, при отсутствии сна и без внешних раздражителей, реальная продолжительность контакта создает чувство безграничного общения, пройденной вместе с больным и опекунами жизни.
Портретное время. Портретный метод привносит в терапевтическую среду известное в художественных мастерских игнорирование измеряемого минутами и часами времени. У нас, как и в мастерской художника, время сеансов не ограничено, и появляется иллюзия бесконечности в общении, соприкосновения с вечностью. Больного не принуждают делать что-либо по расписанию, согласно распорядку[73]. Дискретность есть и здесь, она создается сменой одного сеанса другим. К этой важной для нас проблеме мы еще будем возвращаться. Если же смотреть на часы, то равноценные по лечебному эффекту сеансы могут длиться от нескольких минут до несколько часов. Здесь, как и в любой творческой мастерской, проявляется времеобразующая функция создаваемого портрета.
Портретное время, отличаясь от часового количественно (разметка интервалов), качеством протекания не отличается, т. е. не является архаичным. Оно имеет все известные свойства времени: направленность, необратимость, амбивалентность. Существуют интервалы – от сеанса к сеансу или от этапа к этапу, причем эти интервалы улавливаются интуитивно («интуиция времени» – Gygeritch). У врача-портретиста должна быть интуиция направленности времени. Портретное время, как отмечалось, вытекает из конвенционального (часового) времени – начало портрета и возвращается туда же – конец портрета. Промежуток между началом и завершением исчисляется днями, месяцами, годами, а собственно процесс лечения – количеством сеансов, этапов. Другими словами, развивающийся дискретно портрет – это «часы», по которым врач и пациент определяют, что сеанс закончен или лечение завершено.
