Игорь Павлов - Психотерапия в практике
5. Общепринятость, естественность употребления спиртного, утвердившееся чувство принятости питья.
6. Прошлый жизненный опыт, который сформировал определенный уровень потребностей и пути удовлетворения этих потребностей; форма и тип самоутверждения, то есть утверждения себя в собственных глазах и в глазах других, значимых людей. Нередко это самоутверждение у больных алкоголизмом идет по пути противодействия мнению окружающих (шокируя их, утверждать себя).
7. Состояние опьянения порождает чувство особой полноты ощущений, в трезвом состоянии – пустота, чего-то не хватает, а в состоянии опьянения многое приобретает личностный смысл, значимость, делается дорогим, близким.
8. Употребление спиртного как защитная реакция, охранительное приспособление от фрустраций, боязнь личностной катастрофы, ощущение своей собственной никчемности, «страшно» оставаться с самим собой наедине в трезвом состоянии, угрызения совести и т. д.
9. В психологию пьющего включается стержневым моментом идея застолья, «трапезы», дух праздничества, и все это порождает у него ощущение, что «без застолья – он не человек» («как горные птицы с подрезанными крыльями в зоопарке»).
10. Сила привычки («как чистить зубы»), чувство неловкости, как будто что-то не сделал (не по сезону оделся, не на все пуговицы застегнулся – если не выпил).
11. Чувство личной обязанности перед другими собутыльниками, особое, сформированное в процессе пьянства чувство долга.
12. Путь получения положительных эмоций – способ отрешиться от «серого», обыденного, достичь возвышенных чувств, мыслей, душевных порывов. Это единственный известный и к тому же легкий способ получения этих психологически ценных состояний, так как другие способы не апробированы, нет личного опыта.
13. Сложившиеся особенности удовлетворения сексуальных потребностей, адаптация деятельности сексуальной сферы к сочетанию с приемом спиртных напитков.
14. Давление престижной группы или даже только внутреннее представление больного о том, что престижная группа санкционирует употребление спиртного, именно не микросреда, а престижная группа, так как эти понятия часто не совпадают и, как следствие, близкое окружение не может эффективно воздействовать на больного.
15. Безразличное отношение к себе или в какой-то степени несформированные престижные чувства по отношению к себе самому; в состоянии же опьянения уровень самоуважения обычно резко повышается.
16. Распространенность, доступность спиртных напитков, сознание того, что выпивка – не преступление, состояние известной безнаказанности; отсутствие таких санкций, которые вызывали бы сильные душевные переживания, озабоченность.
17. Внутреннее чувство особой обязанности идти по пути алкоголизации, своеобразная извращенная «осознанная необходимость».
Разумеется, установка как обобщенное состояние включает и ряд других составных частей, и все они вместе образуют единство: одни из них находятся в активном состоянии, а другие – в латентном. Алкогольная установка в зависимости от ситуации и ряда других факторов реализуется по-разному, перегруппировывается, и на передний край выходит то одно, то другое. Встретив сопротивление на пути реализации, она подключает еще ряд своих составных частей, находит обход этим преградам, перестраивает, видоизменяет сферу познания, порождает особые эмоциональные состояния с целью обеспечения своей реализации.
Взаимоотношения алкогольной установки и других установок сложные. Анализ показывает наличие явлений как синергизма, так и антагонизма. Например, установка на поддержание чувства собственного достоинства в одних случаях находится в противоречии с алкогольной установкой, и больной, реализуя последнюю, стесняется, скрывает факт своего пьянства, пытается держать его в тайне. В других случаях, наоборот, факт употребления спиртного, удовлетворение количеством выпитого усиливает чувство собственного достоинства.
Особый интерес представляют взаимоотношения алкогольной установки и установки на счастье, хорошую жизнь, которые на определенных этапах становления болезни находятся то в синергизме, то в антагонизме. Если понятия о хорошей жизни, счастии сформировались с учетом общепринятых норм, то на ранних стадиях алкоголизма состояние опьянения дополняет и усиливает чувство счастья. В дальнейшем же (становление болезни, утяжеление ее клинических проявлений) больной испытывает личностный крах, так как реализация алкогольной установки несовместима с понятиями счастья, хорошей жизни. У других больных на определенном этапе алкогольная установка подменяет, разрушает существовавшую до болезни установку на хорошую жизнь, счастье. У многих жизненных установок в их отношении к алкогольной наблюдается не только синергизм или антагонизм, но и периоды сосуществования, относительной автономии друг от друга.
III. Механизмы психологической защиты.
Естественно, что врачебной попытке разрушить алкогольные тенденции у больных кроме алкогольной установки противостоит и ряд других факторов. Больной с алкогольной зависимостью в любой ситуации осознанно и неосознанно стремится поддерживать свой личностный статус, свое «Я», в негативной форме реагируя на воздействия, которые угрожают его самоуважению, нарушают душевный комфорт. В таких случаях включаются механизмы психологической защиты, которые отражают реальную и важную сторону психической деятельности. Психологическая защита формирует установку на реагирование протестом, негативизмом, пренебрежением и т. д., что в свою очередь позволяет больному сохранять чувство собственного достоинства, самоуважения. Знание этих особенностей помогает целенаправленно строить воздействие на больного, правильно оценивать его психический статус.
Исследования показали, что механизмы психологической защиты больных в той или иной степени выраженности проявляются по отношению к своей микросреде, к самому себе, своему самосознанию и, наконец, по отношению к врачебному воздействию.
Больные с алкогольной зависимостью часто пытаются навязать другим такое представление о себе, чтобы возможно было сохранять свои престижные притязания и в то же время продолжать употреблять спиртные напитки. Например, в их описании действительности центральное место занимают собственные душевные переживания – страдание, переживание «несправедливости», возвышенность их порывов по сравнению с «мещанством» души других (часто тех, кто противодействует их пьянству), непонимание окружением их того или другого «благородного поступка», «благородного порыва души». Все это часто на уровне выдумки, фантазии, но обязательно с затрагиванием переживаний, чувств, душевных качеств, ценимых в обществе. Всем своим внешним видом, тоном голоса пациенты пытаются подчеркнуть истинность своих слов и вызвать к ним доверие. Резко или вкрадчиво, но категорично высказываются они выгодным для себя образом и обижаются, если им не верят, взывают к совести, к чувству долга и доверия к человеку. Страстное желание убедить, категоричность, объем и силу эмоций вкладывают больные в свои слова (если не так, то ты плохо ко мне относишься, ты тогда заодно с моими врагами, между нами – разрыв, это момент, когда решаются наши отношения вообще, и т. д.) Несомненно, этот эмоциональный заряд не вызывает у окружающих желания своим недоверием обострять отношения с больным, нанести ущерб своей «репутации», и часто вследствие этого они хотя бы на словах уступают больному. Обычно больные внимательно следят за поведением и мимикой окружающих их людей, за тем впечатлением, которое производят их доказательства и действия.
У больных вырабатывается также особый аффективный тон реагирования на возражения, на любую попытку окружающих показать истинное положение дел. Они часто отрицают очевидные факты, оказываются совершенно невосприимчивыми к любым логическим доводам и построениям.
Анализ взаимоотношений больных и окружающих их людей показывает, что, преследуя свои цели, больные активно воздействуют на те представления о нравственности, которые определяют закономерности поведения окружения, а сами поступают, подчиняясь своей страсти. Таким образом, больные создают «ситуацию доверия» к своим словам, помыслам, порождают чувство надежды у близких людей, как бы вступают в общение с окружением на уровне здравого смысла, логики, а в то же самое время сами в реальном поведении руководствуются прежде всего влечением к алкоголю.
Хорошо известно, что в ответ на предложения лечиться, особенно в стационарных условиях, у больных возникают самозащитные установки («я не болен алкоголизмом»), как ясно осознаваемые, так и неосознаваемые. Сильно выраженное чувство самолюбия, высокое мнение о себе мешают больному причислить себя к людям с алкогольной зависимостью, что «является для них унижением», да еще «узаконенным» фактом лечения. В этих ситуациях больные, чтобы уклониться от лечения, прибегают к любым доводам (например, репутация на работе, неотложные дела, необходимость сначала выяснить свои отношения с женой и т. д.), как к самым важным и значительным. Развивая вокруг этих «идей» ореол наиважнейших в жизни, ради которых они «готовы на все», больные взвинчивают себя, внушают себе важность выдвигаемых соображений и, используя возникшую эмоционально-аффективную ситуацию, воздействуют на окружение, демонстрируя свою решимость.
