Гагик Назлоян - Концептуальная психотерапия: портретный метод
К 70-м годам, когда началась наша клиническая практика, основная масса душевнобольных во всем мире уже прошла интенсивную медикаментозную терапию и принимала амбулаторные (в лучшем случае) дозы нейролептиков или их пролонгов. Уже получила известность большая часть современных, в высшей степени активных препаратов, были разработаны и внедрены существующие до сих пор стандарты их применения. Лекарственный патоморфоз и бурный рост атипических форм фактически разрушил классификацию Э. Крепелина во всех ее вариантах способом «от противного», причем произошло это за короткое время. Каждый случай, попадавший в поле нашего внимания, выходил за пределы книжных описаний, нуждался в индивидуальном подходе, чего нельзя было достичь в условиях стационара, где терапия напоминает конвейер, а многие врачебные функции отданы на откуп младшему и среднему медицинскому персоналу.
Это обусловлено, думается, тем не учтенным еще фактом, что категориальный аппарат клинической психиатрии формировался в середине XIX века, на почве грубого физиологизма и вульгарного материализма (Дубровский, 1974; Каннабих; Ярошевский, 1961). Он сохранился до нашего времени, препятствуя внедрению новых масштабных идей и мировоззрений, в отличие от развития психологии, педагогики, лингвистики, этнологии. Чрезмерная ортодоксальность представителей клинической психиатрии обусловлена тем, что многие из них не до конца осознают уникальность своего предмета в системе медицинских наук.
Когда исследователь находится в трудном положении, он обращается к истокам своей дисциплины. Так и мы совершили экскурс к началам клинической психиатрии, пытаясь найти предпосылки для формирования новых методологических позиций, изобретения эффективных способов воздействия на патологическое начало. Это было важно не столько в порядке «чистого творчества», сколько ради помощи каждому из пациентов, доверивших нам свою жизнь. Цели настоящего исследования формировались в гуще клинической практики, а отдельные догадки обсуждались не только с консультантами и коллегами по работе, но и с опекунами наших больных – представителями различных профессий. Новая, концептуальная психотерапия возникла на фоне разочарования в традиционных методах лечения душевнобольных, – от суггестивных до психодинамических.
Из всех конструктивных идей, сложившихся в клинической психиатрии, наиболее перспективна, на наш взгляд, теория патологического отчуждения, аутизма. Ее выдвинул швейцарский психопатолог, один из классиков психиатрии Ойген Блейлер. Выдвинутая позитивно, она осталась во многом незавершенной и нераспознанной современниками; она явно опередила свое время, как и близкие по смыслу идеи М. М. Бахтина, М. Бубера, Л. С. Выготского, О. Розенштока-Хюсси, С. Л. Франка, Ф. Эбнера. Эвристический потенциал понятия аутизма мы попытались, как и наш предшественник, раскрыть в клинической практике, выразить то, что, мы полагаем, не договорил выдающийся ученный.
В настоящей работе мы пытаемся впервые систематически изложить наш более чем двадцатилетний опыт лечения душевнобольных в неординарных для врача и пациента условиях (отношения художника и модели). Дается новое решение задач нелекарственного воздействия на патологическое начало, имеющее существенное значение для психотерапии психозов, неврозов, а также проявлений судорожного синдрома. В работе обоснованы теоретические, экспериментальные, технические разработки, обеспечивающие решение важных прикладных задач.
В наши задачи входило создание методов воздействия на психические расстройства, строго соответствующих завету «не навреди». За первые десять лет работы в стационарах, диспансерах, кабинетах, комиссиях возможности официальных лечебных учреждений были для нас исчерпаны, и мы основали психотерапевтическое учреждение, свободное от бюрократической опеки и контроля. Такие не зависящие от государственной системы здравоохранения структуры создаются для того, чтобы расширить диапазон возможностей врача, освободить его от рутинного труда.
Институт маскотерапии – учреждение альтернативной психиатрии. Последние десять лет мы, пользуясь большей, чем у наших коллег, степенью свободы, стремились преодолеть стереотипы лекарственного воздействия на патологию, развить концепцию клинической психиатрии, добавить недостающее научному подходу звено. В то же время, ощущая свою связь с обычными психиатрическими учреждениями, наши специалисты-психиатры тяготеют к сотрудничеству со своими коллегами, порой работая по совместительству в этих организациях.
Пересмотр важнейших постулатов клинической психиатрии произошел не сразу, он развивался на основе принципиально новых наблюдений и самонаблюдения, критического взгляда на действующие правила опеки и лечения. Такая возможность появилась благодаря предельной индивидуализации лечебного процесса, длительному (до сотен часов) ненормированному общению с душевнобольным в удобной для него и для врача обстановке. Кроме возникновения совершенно новых техник психотерапии, формировался видоизмененный способ применения уже известных лекарственных средств, в целях большей их эффективности и безопасности для больного. В частности, мы отказались от излишней опеки пациентов и курсового назначения шоков и больших нейролептиков – последнего оплота карательной психиатрии.
Портретный метод психотерапии разрабатывался в психиатрических отделениях, где мы искали подтверждения некоторых идей, возникших в период нашей работы над проблемами психологии научного творчества в ИИЕиТ АН СССР под руководством М. Г. Ярошевского. Нас интересовало не только творчество душевнобольных, но и различные формы нарушения творческих функций. Общий корень всех этих нарушений мы нашли в феномене патологического отчуждения. Нас привлекло к нему то место книги А. А. Ухтомского «Доминанта как фактор поведения», где автор дает суммарные образы нетворческих людей – аутиста и схоласта (Ухтомский, с. 311).
Но умозрительные представления, внесенные в клиническую практику, преломляются своеобразно и приводят к самым неожиданным результатам. Психиатрическое отделение отличается от экспериментальной базы других наук тем, что здесь выводы и наблюдения формируются при оказании медицинской помощи. Другими словами, обнаружение и изучение феномена патологического одиночества мы сочетали с его лечением. И поскольку стандарты психофармакологического воздействия на аутистические расстройства не определены, возникла необходимость в усилении психотерапевтического компонента терапии психозов.
Психотерапию душевных болезней и практикующие врачи и теоретики отечественной психиатрии до недавнего времени считали невозможной. Это убеждение было основано на том несомненном факте, что большинство принятых в здравоохранении техник терапии психических расстройств не приводило к убедительным результатам. До 1985 года, когда была установлена профессия психотерапевта (приказ Минздрава СССР № 750 от 31 мая), мы были вынуждены, подчиняясь инструкциям стационара, сочетать психотерапию с назначением психотропных препаратов, а после этого стали применять наши методы неограниченно. Главным среди них остается портретная психотерапия, особенность которой в том, что скульптурный портрет создается не профессиональным художником, а самим лечащим врачом. Это полностью меняет атмосферу психотерапии душевных заболеваний, структуру взаимоотношений врача и пациента.
Концепция патологического одиночества, основанная на диалогическом мировоззрении, дает возможность использовать принципиально новые идеи и методы в области психотерапии душевнобольных. Она позволяет соединить разные жанры портретного искусства с клиническими представлениями. Возникшие на границе науки и искусства, наши методы диагностики и терапии обладают высокой степенью гуманности, сохраняя научные достоинства клинического метода. Они дают возможность подчинить терапевтическому процессу искусство портрета.
Предлагаемые методы исследования распространяются на пять уровней: мировоззренческий, теоретический, экспериментальный, прикладной и психопедагогический. Мировоззренческий уровень сформировался в противостоянии монологической (манипулятивной) парадигме с выдвижением на первый план понятия о патологическом одиночестве, обозначающего единственный в клинической психиатрии феномен, имеющий отношение к диалогическому мировосприятию. Теоретический уровень – благодаря критическому пересмотру понятия об аутизме, привязанного к одной нозологии (четыре «А» шизофрении Блейлера) или к детской психиатрии (аутизм Каннера). Это позволило концептуализовать гипотетическую причину возникновения нервных и психических расстройств, определить перспективы развития клинической психотерапии.
