Гагик Назлоян - Концептуальная психотерапия: портретный метод
Психическая причина невротических симптомокомплексов (душевные причины душевных расстройств, «вырастание душевного из душевного», «вытекание из душевного» по Бинсвангеру, Фрейду, Юнгу, Ясперсу и старым клиницистам) не описана в литературе. Здесь предполагается выявление того или иного симптома болезни, а сомнение у представителей соседствующих и родственных школ вызывают фрагменты интерпретации симптомов. Эти теоремы (все то, что абстрактнее концепции либидо) откровенно спекулятивны, а построенные на их основе психотерапевтические техники обречены на ограниченное во времени существование, зависят от «перемены интеллектуальной моды» (Сосланд, с. 21). Они существуют благодаря харизме своего создателя или талантливых его учеников, добивающихся определенных результатов своим темпераментом, образованностью, нравственным качествам[42]. «Люди, питающие слишком большую веру в свои теории и в свои идеи, – писал Клод Бернар, – не только дурно настроены для того, чтобы делать открытия, но делают и очень плохие наблюдения. Они неизбежно наблюдают с предвзятой идеей; и когда учреждают опыт, то хотят видеть в его результатах только одно подтверждение своих теорий. Таким образом, они искажают наблюдение и часто пренебрегают весьма важными фактами, потому что эти факты не ведут их к цели» (Бернар, с. 346).
При всей разработанности психотерапевтических концепций, результат во многом обязан стихийному творчеству ведущего, его умению создавать драматургию целебного ритуала[43]. Успехи при лечении пациента обеспечиваются эксклюзивной способностью терапевта входить в глубокий диалог с пациентом, создающий «силой убеждения и пробивной способности» (Юнг, с. 276) брешь в его отчуждении от внешнего мира. Таких психотерапий достаточно много, они, как отмечалось, развиваются по единому трафарету – концептуализации списка симптомов на основе представлений о личности, о человеке, от философских, религиозных, мистических, эклектических, синтетических до суммы обыденных представлений. Таким образом, здесь присутствуют два уровня абстрагирования – психологический (концепции бессознательного, гештальта, стадии зеркала, категории поведенческой психологии) и метапсихологический (концепции личности). Но есть и другие не менее важные проблемы в нашей области, имеющие отношение к лечению психозов и неврозов.
Психотерапия психозов во все времена терпела неудачу, чем всегда вызывала недоверие клиницистов, скептически наблюдавших за неудачными попытками представителей психотерапевтических школ, имеющие со времен Шарко и Фрейда общие недостатки в этой области[44]. В первую очередь отметим слишком жесткое разграничение неврозов и психозов, которые на самом деле принадлежат группе однородных (невротических и психотических) состояний. Такое деление, как известно, не соответствует клиническим реалиям. Каждый врач в своей практике наблюдает смешанные формы и динамику текущего состояния пациента. Чтобы принять эту градацию, необходимо представить себе абсолютного и неизменного невротика и психотика, чего в природе не существует. Водоразделом служит, как правило, лишь один признак – наличие или отсутствие критического отношения к своей болезни (нозогнозия), его адекватности во внешнем мире. Однако этот «блуждающий» признак появляется или исчезает и в том и в другом случае.
Современные представления о неврозах и психозах, утвердившиеся в практике, полностью соответствуют определению, которое дал Ясперс в «Общей психопатологии»: «Психические отклонения, не затрагивающие всего человека „без остатка“, называются неврозами, тогда как отклонения, жертвой которых становится человек в целом, называются психозами» (Ясперс, с. 695). В этом сомнительном утверждении – истоки многих заблуждений, существующих в книжной и практической психиатрии. Именно в те годы образовались два полюса общей психопатологии, которые определились благодаря становлению психодинамического и клинического направлений.
Возвращаясь к формуле, предложенной Ясперсом, заметим, во-первых, что любое патологическое отклонение (психическое или физическое) непременно затрагивает всего «человека в целом», и это истина, не нуждающаяся в доказательствах[45]. Во-вторых, здесь, как в знаменитом «Лексиконе прописных истин» Флобера, присутствует некий абсурд – невроз это то, что не является психозом, см. психоз. «Неврозы (от греч. neuron – жила, нерв) – пограничные нервно-психические расстройства, которые не обусловлены психотическими состояниями» (Психологический словарь, с. 234); «под неврозами традиционно понимают непсихотические расстройства» (Жариков, Тюльпин, с 416); «нервно-психические расстройства… при отсутствии психотических явлений» (Блейхер, Крук, с. 13)[46]. В-третьих, неизвестно куда отнести соматические заболевания, лечение которых тоже нуждается в психотерапии. Проблема заключается в том, как они представлены в психической сфере: в форме невротических или каких-то других психических эквивалентов – боли, жжения, зуда или галлюцинаций.
Учение о неврозах исторически характеризуется двумя тенденциями. Одни исследователи исходят из признания детерминированности невротических феноменов определенными патологическими механизмами биологической природы, хотя и не отрицают роли психической травмы в качестве пускового механизма. Это клиническое направление, пытающееся сохранить первоначальное определение невроза. Оно отражает эволюцию этого понятия от учения об «эластических волокнах», «фибрах» Лорри и Куллена, где везании (психозы) занимают лишь четвертую строку (наряду с комой, адинамией и спазмами) до трудов Фейхтерслебена[47], где появляются признаки неравной дихотомии невроз-психоз и, наконец, систематики Крепелина, где эти понятия по объему и удельному весу меняются местами.
Вторая тенденция предполагает, что клиническая картина невроза может быть выведена из одних лишь психологических механизмов. Сторонники этого направления считают, что информация соматического характера является принципиально несущественной для понимания клиники, генезиса и терапии невротических комплексов[48]. Эта пара альтернативных понятий (невроз-психоз) существуют в режиме дифференциальной диагностики. Если понятие о психозе и может использоваться независимо, хотя бы по отношению к норме, то понятие о неврозе уже невозможно вне этой пары. Независимые же характеристики не способны дать полноценную картину невроза как нозологической единицы. «Ни отсутствие патологических изменений, – писал Е. А. Попов, – ни признак обратимости, ни критерий легкости нарушений, ни определение невроза как психогенного заболевания, ни социабельность этих больных, ни критическое отношение к своему состоянию, ни установка на получение лечения не могут быть достоверными признаками невроза» (Лакосина, с. 252)[49].
В нозологическом же плане рассматриваемые величины также несопоставимы: психозы обозначают обширный список психических болезней, а неврозы – список синдромов. Значит, сравнительный анализ должен проводиться с какой-либо одной нозологией. Но какой? По идее, дифференциация должна производиться с другими психогенно обусловленными болезнями, так как экзогенно-органические и эндогенно-функциональные расстройства дифференцируются по определению (Биндер, с. 155). Однако данное понятие парадоксальным образом попадает в известную диагностическую колею экзогенных и эндогенных заболеваний, сразу отпочковывается от экзогенно-органических и отныне символизирует функциональные экзогенные расстройства. Затем противопоставляется функциональным же эндогенным расстройствам, которые символизирует уже другая нозологическая единица – шизофрения. Недаром по первому определению это тоже была группа болезней – шизофрении. Так на пути резкого упрощения понятийного аппарата психиатрии восстанавливается старая дихотомия невроз-психоз, которая в теоретической ее части может быть расшифрована как невроз-шизофрения[50]. Эти теории создавали два великих психопатолога – Фрейд и Блейлер. О том, что их творчество выходило за рамки систематики Крепелина, свидетельствует существование влиятельной ортодоксальной тенденции, которая прямо или косвенно отрицает достижения психоанализа и шизофренологии[51].
Но есть еще один разделительный признак, который отсутствует при диагностике психических болезней. Речь идет о содержательной стороне невротических расстройств – навязчивости, фобии, ритуалы и др. Здесь дифференциация протекает спонтанно на основе наблюдений и простых выводов, – если в клинической картине нет бреда, галлюцинаций, припадков, то это скорее всего невроз. В этой плоскости можно рассмотреть неврозы и шире, сопоставляя их с психозами вообще. В данном случае в диагностике действует дифференциальный принцип регистров, а представление о клинической каузальности теряет смысл. Остается открытым вопрос, что такое невроз – синдром или нозология? Границы этих понятий местами совершенно прозрачны и улавливаются лишь интуитивно. Каждое определение неврозов смешивает эти несопоставимые понятия, оно везде эклектично. Доступные нам дефиниции совмещают нозологическое представление об экзогении и описание невротического симптомокомплекса.
