Наталия Дзеружинская - Психические и поведенческие расстройства при ВИЧ-инфекции и СПИДе: учебное пособие
Реактивное депрессивное состояние, вторичное по отношению к осознанию факта положительной реакции на ВИЧ-инфицирование или появлению выраженных характерных соматических признаков, требует проведения поддерживающих психотерапевтических мероприятий и в случае необходимости назначения антидепрессивных препаратов. Средствами выбора при этом являются препараты с минимальными антихолинергическими свойствами (например, сертралин, тразодон), назначаемые в дозировках меньших, чем требуемые для больных, не страдающих СПИДом.
Приемлемой альтернативой более раннему поколению антидепрессантов могут служить селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, венлафаксин или нефазодон, которые имеют более благоприятный профиль побочных свойств. Потенциальными осложнениями применения этих препаратов тем не менее остаются вероятность чрезмерного повышения активности больного, желудочно-кишечные расстройства и нарушение артериального давления. Для определения эффективной и нетоксичной дозировки антидепрессантов у таких больных целесообразно проводить лекарственный мониторинг, поскольку при СПИДе может нарушаться процесс метаболизма.
В последнее время на западе отмечается возрастающий интерес к применению психостимуляторов в терапии аффективных синдромов, связанных со СПИДом. Так, положительные результаты отмечаются при назначении метилфенидата (10-20 мг/сут с максимальной дозировкой до 40 мг/сут) или декстроамфетамина (5-14 мг/ сут с максимальной дозировкой до 60 мг/сут) больным с умеренной депрессивной симптоматикой, у которых также наблюдаются повышенная утомляемость, апатия, утрата социальной активности и незначительные нарушения познавательных функций. В некоторых случаях комбинированное назначение малых доз антидепрессивного препарата и психостимулятора оказывает существенный терапевтический эффект и позволяет предотвратить возникновение осложнений со стороны ЦНС.
У многих ВИЧ-инфицированных больных отмечаются суицидальные тенденции. Вероятность осуществления суицидальных поступков возрастает по мере ухудшения соматического состояния, поскольку больные начинаются опасаться, что в ближайшем будущем они уже не будут способны реализовать свои стремления. Залогом успешного предотвращения суицидального поведения с помощью психотерапевтических методов являются доверительные отношения между врачом и больным. В качестве неотложных мероприятий при актуальных суицидальных намерениях может быть использована электросудорожная терапия.
Маниакальные состояния
Маниакальные состояния не типичны для больных СПИДом, однако их возникновение требует проведения неотложных терапевтических мероприятий. Наиболее эффективной тактикой является в/в назначение галоперидола в дозировке 0,5-5 мг, так как подобный способ введения, вероятно, в меньшей степени, чем пероральный, связан с возникновением экстрапирамидных побочных явлений.
Gilmer и Bush сообщают о возникновении у одного больного признаков маниакального состояния на фоне терапии AZT. При отмене препарата эти явления исчезали и возникали вновь после возобновления назначений АZТ. У двух других больных маниакальная симптоматика купировалась при дополнительном назначении лития.
Halman и др. провели ретроспективную оценку 11 историй ВИЧ-инфицированных больных, у которых наблюдалась клиническая картина острого маниакального приступа. У шести больных наблюдаемая непереносимость стандартных при этом состоянии лекарственных средств (литий, типичные нейролептики) подтверждалась наличием органических изменений по данным ядерно-магнитной резонансной томографии. При этом назначение антиконвульсантов (карбамазепина, клоназепама) у всех рассматриваемых больных оказывало положительный терапевтический эффект.
После введения в клиническую практику рисперидона появилась серия сообщений о его применении у больных с выраженными признаками маниакальных состояний, осложненных психотической симптоматикой. Singh и Catalan описали положительный эффект этого препарата при назначении четырем больным СПИДом во время маниакальной фазы сопутствующего шизоаффективного расстройства. Интересно, что при этом относительно низкие дозировки препарата (1 мг или 2 мг два раза в день) оказались вполне достаточными.
Тревожные расстройства
Почти у всех ВИЧ-инфицированных больных в начальной асимптоматичной стадии заболевания наблюдаются состояния тревоги и приступы дисфории различной степени выраженности. В терапии этих состояний с успехом применяются поддерживающая психотерапия и различные методы снижения стрессовых воздействий. Бензодиазепины показаны устойчивым к немедикаментозным методам терапии больным с эпизодическими состояниями выраженной тревоги, часто переходящими в панические приступы. Таких больных следует предупреждать о необходимости избегать применения безрецептурных снотворных средств, которые часто содержат антихолинергические вещества.
Применение в процессе терапии состояний тревоги бензодиазепиновых транквилизаторов (БЗД) с длительным периодом полувыведения ведет к их накоплению в организме и вызывает у больных чрезмерную сонливость, апатические состояния и помрачения сознания в сочетании с парадоксальной ажитацией или без нее. Таким образом, предпочтительным является использование низких дозировок препаратов с коротким или средним периодом полувыведения, таких как оксазепам, лоразепам (0,5-1,0 мг) и альпразолам. Препараты с очень коротким периодом полувыведения могут плохо переноситься больными, в особенности теми, у которых наблюдаются неврологические нарушения и снижение познавательных функций.
БЗД могут вызывать чрезмерную седацию, а многие ВИЧ-инфицированные больные, имеющие токсикоманические тенденции, могут злоупотреблять препаратами бензодиазепинового ряда. В этой ситуации целесообразно использовать такой альтернативный препарата, как буспирон. Batki опубликовал сообщение о применении этого препарата в процессе лечения семнадцати больных с зависимостью к опиоидными препаратами и страдающих СПИДом, которые одновременно принимали метадон. У четырнадцати больных, которые продолжали принимать буспирон в течение двух недель, отмечалась нормализация поведения и не было зафиксировано ни одного случая употребления алкоголя.
Терапия деменции
Поддерживающая терапия при ВИЧ-инфекции с когнитивными расстройствами и деменцией сходна с применяемой терапией других видов деменции. Однако, есть и специфика.
По данным литературы, противовирусный препарат зидовудин эффективен при СПИД-деменции. В многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом 16-недельном исследовании у больных со СПИД-деменцией показано преимущество зидовудина в дозе 2000 мг/сут перед плацебо, причем эффект препарата сохранялся и при дальнейшем приеме препарата в течение 16 недель.
Зидовудин в настоящее время считается препаратом выбора у больных СПИДом (как с деменцией, так и без нее), поскольку в высоких дозах может отсрочить развитие СПИД-деменции на 6-12 месяцев. Однако применение высоких доз зидовудина у некоторых больных невозможно из-за появления плохо переносимых побочных эффектов.
При СПИД-деменции показана эффективность комбинации зидовудина и диданозина, как при последовательном, так и при одновременном приеме. В рандомизированном, но открытом исследовании отмечено улучшение памяти и внимания при обеих схемах приема препаратов в течение 12 недель. Улучшение было более выраженным у больных с исходными когнитивными нарушениями. Помимо зидовудина и диданозина, в настоящее время существуют и другие ингибиторы обратной транскриптазы: ламивудин, ставудин, залцитабин. В последние годы показана способность комбинации зидовудина с ингибиторами протеаз (прежде всего невирапином) снижать риск развития СПИД-деменции и улучшать когнитивные функции.
Кроме того, есть ряд экспериментальных подходов к лечению СПИД-деменции:
Атевердин. Ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы, испытывался в открытом исследовании у 10 больных, которые были резистентны к диданозину и зидовудину или плохо переносили их. Препарат был назначен в дозе 1800 мг/сут в 2 приема, курс лечения составил 12 недель. Из пяти больных, завершивших исследование, у четырех отмечено улучшение по результатам нейропсихологического исследования или SPECT. Переносимость препарата была хорошей. Проводятся дополнительные испытания препарата.
Пентоксифиллин. Уменьшает активность фактора некроза опухолей альфа (TNF-α) и может быть полезен при СПИДе или СПИД-деменции, однако контролируемых испытаний препарата не проводилось.
Антагонисты NMDA-рецепторов. Мемантин – препарат, сходный по структуре с амантадином, и, как и он, являющийся антагонистом NMDA-рецепторов. Показано, что мемантин оказывает цитопротекторный эффект на культуре корковых нейронов, инфицированных белком оболочки ВИЧ-1 gp 120. Необходимы испытания препарата на лабораторных животных и человеке. Нитроглицерин способен также защищать нейроны от гиперстимуляции NMDA-рецепторов, однако контролируемых испытаний препарата в отношении этого эффекта не проводилось.
