Лев Выгосткий - Основы дефектологии
Одна из существенных опасностей, которая грозит педологической диагностике, — чрезмерная общность и неопределенность клинических выводов, которые здесь делаются. Для того чтобы избежать этого, Гезелл требует отдельных выводов по четырем крупным областям поведения, а именно в области двигательной, речевой, приспособления и социального поведения. Как уже сказано, мы в свое время предложили для трудновоспитуемого ребенка еще более дифференцированный план исследования отдельных функций. Не вдаваясь сей час в обсуждение того, какие пункты должны быть в этом дифференцированном исследования отмечены, скажем только, что сам по себе принцип максимально специализированного исследования отдельных функций, несомненно, в высшей степени важен.
Другой вид диагностики, так называемая дифференциальная диагностика, строится на основе того же сравнительного метода исследованиям "При нашей клинической работе, — говорит Гезелл, — мы стараемся держаться правила производить как можно больше сравнений, насколько нам позволяют время и место, и ж делать решительного заключения, пока нами не получены достаточные данные для этой сравнительной оценки. Надо признать что возможны некоторые случаи, когда даже и дальнейшему наблюдению, ряду повторных исследований; "... повторные исследования быстро накопляют материал, требуется лишь несколько месяцев, самое большое — один год, чтобы получить важные дополнительные данные" (там же, с. 344-345).
Здесь затрагивается в высшей степени важный момент педологической диагностики, заключающийся в том, что, в отличие от медицинской диагностики, педологическая диагностика не может и не должна базироваться на амбулаторном исследовании как на основной форме педологического изучения ребенка. Ряд повторных срезов с развития ребенка, ряд симптомов, полученных в живом процессе развития, как правило, всегда необходимы для постановки диагноза или для его дальнейшей проверки. Поэтому педологический диагноз, как правило, никогда не должен ставиться лишь предположительно. Имея сравнительную оценку, мы должны сопоставить между собой различные виды или данные поведения. Таким образом, мы получим возможность создать аналитическую оценку.
"...Диагноз развития не должен заключаться только в получении ряда данных путем тестов и измерений. Диагностика не есть процесс численного определения... Осторожное заключение не становится бессодержательным, если оно выражается в описательных пояснениях и сравнительной формулировке. Данные испытания и измерения составляют объективную основу сравнительной оценки. Схемы развития дают мерило развития. Но диагноз, в истинном смысле этого слова, должен основываться на критическом и осторожном истолковании данных, полученных из разных источников" (там же, с. 347).
Как мы уже говорили, хотя речь идет все время о диагностике умственного развития ребенка, но тем не менее диагноз развития, разумеется, "не ограничивается измерением интеллекта. Он основывается на всех проявлениях и фактах созревания... Синтетическая, динамическая картина тех проявлений, совокупность которых мы называем личностью, также входит в рамки исследования. Мы не можем, конечно, точно измерить черты личности. Нам с трудом удается даже определить, что мы называем Личностью, но, с точки зрения диагностики развития, мы должны следить за тем, как складывается и созревает личность" (там же, с. 347-348). "Термин "развитие" не делает ложных различий между вегетативным, чувствительно-двигательным и психическим развитием. Он ведет к научному и практическому согласованию всех доступных критериев развития... Идеально полный диагноз развития обнимает собою все явления психического и нервного порядка в связи с анатомическими и физиологическими симптомами развития... Будущее развитие антропологии, физиологии и биохимии несомненно снабдит нас нормами для более правильной оценки уровня развития" (там же, с. 365).
Другие различия в диагностике развития, как уже говорилось, связаны с различением последовательных ступеней в развитии диагноза. А. А. Невский различает симптоматический, или эмпирический, диагноз, который ограничивается констатированием определенных особенностей или симптомов, и на основании этого непосредственно строит практические выводы. В качестве примера он приводит комплектование вспомогательных школ, когда очень часто единственным критерием для отбора детей является низкий психологический профиль или низкий показатель одаренности по одному из существующих тестовых методов. Иными словами, на основании отдельных симптомов ставится практический диагноз умственной отсталости. Между тем даже в клинической психиатрии практика диагноза умственной отсталости (олигофрения, дебильность), построенная на основании более или менее всестороннего врачебного исследования, служит по существу лишь симптоматическим диагнозом, во всяком случае до тех пор, пока не удастся установить и причины отсталости ребенка.
Нам думается, что симптоматический, или эмпирический, диагноз не есть научный диагноз в собственном смысле слова. Ошибочность его не только в том, что он не устанавливает причин, но ив другом. Дело в том, что многие действительно научные клинические диагнозы также не устанавливают причины, тем не менее они являются научными диагнозами. Это относится к таким заболеваниям, причины которых нам неизвестны (рак, шизофрения).
В этом смысле и психиатрический диагноз олигофрении будет научным диагнозом, если даже сразу не удается установить причину, вызвавшую олигофрению, и выяснить, является ли она результатом заболевания эндокринного аппарата, или связана с внутриутробным повреждением зачатка, или появилась как результат алкогольной дегенерации.
Суть дела, очевидно, не в причинах. Научная диагностике может быть установлена и тогда, когда причины того процесса который устанавливается в диагнозе, нам еще неизвестны. Суть дела в том, что при научном диагнозе мы на основании известных симптомов, идя от них, констатируем некий процесс, лежащий в основе этих симптомов. Поэтому, когда Э. Крепелин установил понятие олигофрении, он указал на самую сущность процесса лежащего в основе симптомов, в которых он обнаруживается Исследователь определил ее как общую задержку психического развития, и это основа для истинного научного диагноза. Ошибкой является попытка видеть диагноз в установлении ряда симптомов или фактических данных. Практические недостатки такой диагностики настолько ясны и настолько обусловлены самой ошибочностью постановки вопроса, что на них подробно останавливаться не следует. Невский совершенно справедливо сравнивает такого рода диагностику развития с диагнозами которые ставила примитивная эмпирическая медицина, констатируя у больного кашель или малокровие и принимая эти симптомы за самую сущность болезни.
Вторая ступень в развитии диагностики приводит нас к этиологической, или причинной, диагностике. Невский видит ее особенности в том, что она стоится на учете основных факторов, на основе вскрытия причин, на основе того, что мы учитываем не только наличие определенных симптомов, но и вызывающие их причины. Принимая во внимание необычайную сложность в переплетении отдельных факторов и в комплексном характере их действия, педологический диагноз должны не просто констатировать те или иные статические состояния, но вскрыть определенный динамический процесс.
Снова мы видим недостаточное развитие того, какой процесс подлежит вскрытию в диагнозе. Что статистическое состояние есть проблема симптоматологии, а не диагностики развития, это мы выяснили выше, но и динамический процесс изменения симптомов еще не составляет диагноза развития в собственном смысле. Только определение процесса развития, обнаруживающего себя в характерных симптомах, может явиться действительным фундаментом педологического диагноза. Ошибки этиологического диагноза обычно вытекают из двух источников. Во-первых, как мы уже указывали, очень часто этиологический анализ понимается чрезвычайно упрощенно: указываются самые отдаленные причины или общие и малосодержательные формулы, вроде преобладания биологических и социальных факторов и пр. Во-вторых, источником ошибок служит незнание ряда причин, в частности ближайших причин, определяющих явление, и указание на отдаленные причины, которые непосредственно не определяют данное явление, а определяют его лишь в конечном счете. Из-за чрезвычайной сложности причинного анализа мы считаем необходимым выделить его в схеме в особый пункт и вернемся к нему ниже.
Пока скажем, что попытка некоторых авторов непосредственно связать картину симптомокомплекса с этиологическим анализом, минуя диагноз, неизбежно приводит к тому, что центральный, узловой и определяющий пункт всего педологического исследования исчезает. Третья ступень в развитии диагностики определяется Невским как типологическая диагностика. Имея целью вскрыть пути, по которым развитие пойдет в дальнейшем, мы должны стремиться к определению того или иного типа развития, того или иного пути, по которому это развитие должно пойти. Процесс развития всегда развертывается в том или ином плане, он совершается по тому или иному типу, другими словами, все многообразие индивидуальных ситуаций можно свети к определенному количеству типичных ситуаций, и, таким образом, наша диагностика заключается в определении типа детской личности в динамическом смысле этого понятия.
