Карл Ясперс - Общая психопатология
Масштабные исследования фон Вайцзеккера в области психического патогенеза при тяжелых органических заболеваниях широко открыты для интерпретаций подобного рода - хотя вовсе не очевидно, что сам он полностью с ними согласен. Иногда он, по-видимому, выказывает готовность их принять, но в силу своей осторожности он все-таки воздерживается от слишком однозначных толкований. Он выступает убежденным сторонником биографического подхода, с точки зрения которого события соматической жизни играют определенную роль в развитии душевной и моральной драмы человека; его исследования, однако, не приводят к фиксации универсальной схемы, отражающей всю совокупность доступных пониманию взаимосвязей и, соответственно, пригодной для разработки научной теории причинности. Его истории болезни читаются с чувством удивления; поначалу кажется, что в них возможно все, но под конец обнаруживается, что ничего нового мы так и не узнали.
§3. Показатели соматического состояния при психозах
Последнюю группу соматических симптомов у душевнобольных мы до сих пор не можем связать с какими бы то ни было факторами психической природы. По-видимому, они служат соматическими признаками болезненных соматических процессов, которые одновременно являются источником психической болезни или, во всяком случае, находятся с ней в определенной связи. Это не симптомы определенной соматической болезни (например, мозгового процесса); мы относим их к соматическим признакам, физическим симптомам психоза, но не можем распознать в них признаков какого бы то ни было известного расстройства. Так, у больных шизофренией (реже - у больных другими душевными болезнями) обнаруживаются отдельные усиленные рефлекторные реакции, изменения зрачков, отеки, цианоз рук и ног, усиленное выделение пота со специфическим запахом, "сальное лицо", характерная пигментация, трофические расстройства. Все то, что доступно прямому наблюдению, постепенно и методично дополняется специальными данными, касающимися динамики изменения веса тела, задержек менструации и т. д. В последние десять лет физиологические исследования осуществляются с учетом всех достижений современной медицины. Кое-что выявлено случайно в бесконечной массе накопленных данных; но есть и такие находки, которые дают ясное представление о соматических явлениях, продуцируемых физиологическими процессами при психозе. Приведем несколько примеров.
(а) Вес тела
Колебания веса тела у психически больных достигают огромных значений; этот соматический симптом характеризуется многозначностью. При остром психозе возможно полное истощение и глубокий маразм, тогда как при выходе из острой фазы - значительное увеличение веса тела; таким образом, изменение веса тела может быть важным показателем того, как протекает болезнь. Вес тела возрастает при выздоровлении, а также в начале хронической деменции, которая может наступить после острой фазы (следовательно, увеличение веса без улучшения психического состояния - это опасный симптом). В последнем случае иногда наблюдается явная склонность к перееданию и обрюзгший habitus. Потеря веса до 20 фунтов и более наблюдается при тяжелых психических потрясениях, длительных депрессивных состояниях, самых разнообразных нервных расстройствах. В отдельных случаях сложно определить, служит ли изменение веса тела преимущественно сопровождением болезненного соматического процесса, ответственного также и за психические расстройства, или оно является прямым следствием самих психических событий. По-видимому, встречаются связи обоих типов. Я неоднократно наблюдал больных с травматическими неврозами, которые каждый раз, попадая в лечебницу, теряли - несмотря на отличное питание - по несколько килограммов; вероятно, это происходило потому, что складывающаяся ситуация каждый раз вызывала у больных чувство крайнего отчаяния.
Райхардт исследовал связь между весом тела и течением мозговых или душевных заболеваний. Согласно его данным, вес тела и состояние психики выказывают значительную меру взаимной независимости, так что сколько-нибудь надежные соотношения установить невозможно. Например, он наблюдают серьезные колебания при некоторых острых психозах; для состояний слабоумия и конечных состояний, вообще-то говоря, характерна стационарная кривая веса тела, для заболеваний мозга (например, паралича) - частые эндогенные увеличения и уменьшения веса, а для кататонических синдромов - потеря веса вплоть до крайнего истощения. В противоположность флюктуациям с длительным периодом, кратковременные флюктуации, как оказалось, обусловлены колебаниями водного обмена организма.
(б) Прекращение менструаций
Прекращение менструаций - частое явление при психозах. Согласно подсчетам Хаймана, это явление характеризуется следующей частотой:
При паранойе
0%
При истерии, психопатии и дегенеративных состояниях
11%
При маниакально-депрессивном психозе
34%
При dementia praecox (шизофрении)
60%
При параноидных формах
36%
При гебефренических формах
50%
При кататонических формах
93%
При прогрессивном параличе, опухолях и других органических мозговых расстройствах
66-75%
В большинстве случаев менструации прекращаются только после появления психических симптомов. Часто прекращение менструаций совпадает с началом потери веса. Когда вес начинает увеличиваться, менструации восстанавливаются (так происходит и при выздоровлении, и при наступлении хронического слабоумия).
(в) Эндокринные расстройства
В единичных случаях при шизофрении обнаруживается синдром Ку-шинга. По мере развития шизофрении он обычно ослабевает. Опухоль гипофиза исключается. Это показывает, что "шизофренические процессы стремятся охватить сферу гормональной активности".
(г) Систематические физиологические исследования по выявлению клинических картин с типичной соматической патологией
Многочисленные исследования обмена веществ, анализы крови, мочи и т.д. пока не поддаются однозначной оценке. Иногда они могут косвенно указывать на нечто существенное, но чаще растягиваются до бесконечности и не приводят ни к чему интересному. При некоторых формах шизофрении - особенно кататонической, - а также при паралитическом ступоре метаболизм замедлен. Благодаря современным методам исследования патологии обмена веществ удалось прийти к выявлению некоторых фактов, относящихся к параличу, шизофрении, эпилепсии, циркулярному психозу.
Необычайно подробные и дотошные работы Иессинга открыли новую главу. Автор не стремился к коллекционированию большого количества данных ради статистических сопоставлений (подобный метод может считаться в лучшем случае вспомогательным, но не собственно исследовательским). Вместо этого он тщательно и многосторонне, день за днем исследовал нескольких больных; его цель состояла в том, чтобы оценить изменения в их физическом состоянии и сравнить эти изменения с динамикой психического заболевания. Он стремился исследовать не единичный физиологический феномен, а комплексное целое, включая анализ крови, мочи, фекалий, метаболизма и т. д. Наконец, он осуществил тщательный отбор случаев: ему было важно, чтобы диагноз был абсолютно однозначным, картины - типичными и удобными для исследования. Каждый отдельный случай - среди которых есть поистине классические - был описан им во всех подробностях.
Кататонический ступор начинается внезапно; пробуждение от него имеет критическое значение. Перед самым ступором наблюдается легкое двигательное беспокойство. Показано, что в период бодрствования имеют место понижение основного обмена, частоты пульса, кровяного давления, содержания сахара в крови, лейкопения, лимфоцитоз, накопление азота в организме (эту картину. наблюдаемую в период бодрствования, Иессинг называет "синдромом накопления" [Retentionssyndrom]). В начале ступора обнаруживаются: отчетливые вегетативные флюктуации (колебания размера зрачков, частоты пульса, цвета лица, потовыделения, мышечного тонуса). В течение ступорозного периода обнаруживаются: повышение основного обмена, частоты пульса, давления крови, содержания сахара в крови; легкий лейкоцитоз, повышенная азотная секреция (Иессинг называет эту картину "компенсационным синдромом"). Симптомы периодически возвращаются, перемежаясь со ступором, длительность которого - две-три недели.
Аналогичные явления были обнаружены Иессингом у больных, страдающих ксппатонически.и возбуждением. Многие случаи ступора и возбуждения, однако. протекают хаотично. Но автор неизменно обнаруживал накопление азота, вегетативные флюктуации, выделение азота - причем накопление азота всегда происходит в период бодрствования.
Замысел состоял в том, чтобы выявить физиодого-химический синдром. характеризующийся определенным внутренним постоянством и коррелирующий с конкретными формами кататонического ступора и возбуждения. Иессинг воздерживается от причинных объяснений (он не пытается ответить на вопрос, что является детерминирующим фактором - сома или психея). Он лишь указывает, что мы имеем дело с результатами периодической стимуляции ствола головного мозга. В аномальных состояниях накопление азота, характерное для периода бодрствования, переходит в свою противоположность: во время кататонического ступора или кататонического возбуждения имеет место своего рода "излечение" от избытка азота.
