Когнитивная терапия депрессии - Аарон Бек
Порой пациенты оправдывают невыполнение заданий тем, что раньше они уже выполняли подобные задания, но результат оказался нулевым. Терапевт должен относиться к таким утверждениям без предвзятости, поскольку нельзя исключать того, что прошлые задания действительно не пошли на пользу пациенту. В этом случае стоит признать свою ошибку или ошибку коллеги и объяснить пациенту, что существует разные формы домашних заданий. Однако пациенты нередко ошибаются в оценке результативности ранее использованных методов терапии, и поэтому терапевт может предложить пациенту совместно рассмотреть и проанализировать объективные данные (прошлые отчеты, записи и т. п.), если, конечно, таковые сохранились.
Многих пациентов возмущает авторитарная манера назначения домашних заданий — факт, подтверждающий необходимость постоянного сотрудничества между терапевтом и пациентом. Впрочем, встречаются пациенты, склонные усматривать признаки авторитаризма там, где их нет и в помине. В последнем случае у терапевта есть несколько возможностей.
Во–первых, полезно представить терапию как предмет потребления, как товар. Пациент преследует определенную цель — хочет выбраться из депрессии. Терапевт, со своей стороны, может предложить ряд методов для достижения этой цели. Пациент волен использовать или отвергнуть предложенные методы, так же как он волен купить или не купить тот или иной товар.
Другая возможность связана с разработкой нескольких альтернативных стратегий поведения. Пациенту дозволено выбрать ту или иную стратегию. Опять же он вправе отвергнуть все предложенные ему стратегии — выбор остается за ним. Проиллюстрируем это положение конкретным примером.
На предыдущей сессии пациентка совместно с терапевтом составила для себя распорядок дня на выходные, запланировав целый ряд занятий. Однако вместо того, чтобы следовать намеченному плану, пациентка провела выходные в постели.
Терапевт. Как вы планируете провести эти выходные?
Пациентка. В пятницу вечером приедет Ларри.
Т. И что вы будете делать в субботу?
П. В субботу я проснусь в дурном настроении, и мы начнем ссориться. Он разозлится и уедет. У меня окончательно испортится настроение, и я снова лягу.
Т. Что вы скажете себе в субботу утром, чтобы испортить свое настроение?
П. «Ларри не любит меня… Его интересует только секс… Я потеряла всякое уважение к себе».
Т. Я попрошу вас записать эти мысли. И отдельно запишите, как вы будете вести себя с Ларри в субботу утром.
П. Ну когда он проснется, я буду холодна с ним и откажусь заниматься любовью. Потом я начну упрекать его за то, что он так редко навещает меня. Он разозлится и уйдет.
Т. Что вы скажете себе, когда он уйдет?
П. «Я опять все испортила… Теперь он не скоро захочет видеть меня, если вообще захочет. Сама виновата». Потом мне станет совсем плохо, и я вернусь в постель.
Т. Похоже, у вас есть план. Назовем это «План А». Можете ли вы предложить какой–нибудь другой план, чтобы не портить себе настроение?
П. Ну я могла бы держаться приветливее с ним.
Т. Хорошо. Запишите это, и пусть это будет «План Б».
П. Утром мы могли бы заняться сексом. А потом я приготовила бы ему завтрак.
Т. Что бы вы сказали себе в этом случае?
П. Что мне нравится, когда он заезжает ко мне, что я стараюсь сделать наши встречи как можно более приятными для обоих. В конце концов, он свободный человек. Мы ведь не муж и жена.
Т. Чем бы вы заняли себя после его ухода?
П. Я могла бы походить по магазинам.
Т. Хорошо. Итак, у вас есть План А и План Б. Какой предпочесть — решайте сами. Выбор за вами. Единственное, о чем я вас попрошу, — это строго следовать выбранной линии поведения.
Пациентка выбрала адаптивный План Б и выполнила его на 80%. Если бы предпочтение было отдано другому плану, следовало бы обсудить причины и последствия такого выбора. Дезадаптивный выбор тоже заключает в себе позитивные моменты. Во–первых, пациент получает доказательство того, что окончательное решение оставлено за ним. Во–вторых, это открывает дорогу для исследования мышления пациента и предметного разговора о причинах и последствиях его решения.
Иногда отказ выполнить письменное задание объясняется тем, что пациент стесняется своего плохого почерка или стыдится обнаружить свое незнание грамматики и орфографии. В подобных случаях подчас достаточно объяснить пациенту, что важна не форма, а содержание работы. Полезно также обсудить с пациентом само понятие стыда. Терапевт может сказать, что стыд — это не материальная субстанция, а человеческая эмоция, и что человек в какой–то мере волен сам решить, стыдиться ему чего–то или нет. И наконец, важно показать пациенту, что он выиграет неизмеримо больше, чем потеряет, если согласится на несколько минут дискомфорта, вызванного смущением или стыдом. Проиллюстрируем этот подход выдержкой из интервью.
Терапевт. Когда существует опасность ошибки, лучше все же сделать ошибку, чем лишить себя какой–то возможности. Например, если вы не уверены в том, приглашены вы на вечеринку или нет,
