Артур Александров - Интегративная психотерапия
Дальнейшее лечение. По мере продвижения терапии домашние задания сосредоточились на социальном взаимодействии. Он учился начинать разговор и задавать вопросы, чтобы больше узнать о других людях. Он также учился сдерживаться, когда возникало желание приукрасить себя. Он учился контролировать реакции окружающих к себе и обнаружил, что они хоть и различны, но в целом позитивны. Слушая других, он заметил, что восхищается людьми, которые открыто признают свои недостатки и высмеивают свои ошибки. Этот опыт помог ему понять, что бессмысленно делить людей, включая его самого, на «победителей» и «неудачников».
На последних занятиях пациент высказал убеждение, что его поведение отражается на его родителях и наоборот. Он сказал: «Если они выглядят хорошо, то это что-то говорит обо мне, и если я выгляжу хорошо, то это делает им честь». В одном задании ему было предложено перечислить признаки, которые отличают его от родителей. Он отметил: «Понимание того, что мои родители и я – разные люди, приводит меня к осознанию того, что я могу прекратить лгать». Понимание того, что он отличается от родителей, освободило его от их абсолютистских стандартов и позволило стать менее застенчивым при взаимодействии с другими.
В результате терапии у пациента появились интересы и увлечения, не имеющие отношения к достижениям. Он начал ставить умеренные и реалистические цели в образовании, стал встречаться с девушкой.
Интеграция когнитивных методов в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии
Патогенетическую психотерапию В. Н. Мясищева сближает с когнитивным подходом общая базальная гипотеза, согласно которой не события сами по себе вызывают эмоциональные расстройства, а то, как человек воспринимает эти события, что он думает и что переживает по поводу этих событий, иными словами, отношение человека к этим событиям.
Если у В. Н. Мясищева личность представляет собой «систему отношений», то у А. Бека личность – это система когнитивных структур, или схем, представляющих собой базальные убеждения (позиции), а у А. Эллиса – система убеждений (beliefs).
Далее, В. Н. Мясищев рассматривает отношение как структуру, состоящую из трех неразрывно связанных друг с другом компонентов: когнитивного, эмоционального и поведенческого. А. Эллис рассматривает убеждения как эмоционально-когнитивные связи. Когниции и эмоции рассматриваются интегративно, причем важность этого дву-единства, которое с неизбежностью предопределяет и поведение человека, подчеркивается самим названием терапевтического подхода А. Эллиса – рационально-эмотивная терапия.
Невроз, согласно В. Н. Мясищеву, есть нарушение системы отношений. Идентичное положение мы находим у теоретиков когнитивного подхода: у А. Бека эмоциональное нарушение связывается с наличием у пациента дисфункциональных когнитивных схем, а у А. Эллиса – с наличием иррациональных убеждений, или жестких эмоционально-когнитивных связей.
Патогенетическая психотерапия связывает наличие неадекватной системы отношений со всем предшествующим неврозу ходом развития личности, начиная с неправильного воспитания в родительской семье. Точно так же дисфункциональные убеждения, или иррациональные установки, в теориях личности когнитивных психотерапевтов, формируются в детстве на основе личного опыта и идентификации со значимыми другими.
Главная задача патогенетической психотерапии заключается в реконструкции системы отношений больного неврозом; главная задача когнитивно-поведенческих подходов – изменение убеждений пациентов, замена дисфункциональных убеждений, иррациональных установок на более адаптивные, функциональные, рациональные, замена жестких эмоционально-когнитивных связей (схем) более гибкими.
Существенная разница двух подходов (патогенетической психотерапии и когнитивных моделей терапии) состоит в том, что в когнитивной психотерапии из анализа выпадает важное (с точки зрения патогенетической психотерапии) промежуточное звено патогенеза эмоционального нарушения – психологический конфликт. Психогенез как таковой не интересует когнитивную терапию; она фокусирована на конечном результате неправильного развития личности – на системе иррациональных, малоадаптивных, приводящих к нарушению личного функционирования, установок, позиций, убеждений. Эллис неоднократно подчеркивал, что рационально-эмотивная терапия не интересуется генезом эмоциональных расстройств, ее интересует, из-за каких иррациональных убеждений (установок, позиций) эти расстройства поддерживаются в настоящем.
Итак, когнитивный психотерапевт работает с убеждениями пациента, с его системой отношений, ценностей, с его мировоззрением и философией. Поэтому А. Эллис, например, прямо называет свой подход философским. Патогенетический психотерапевт при тесном сотрудничестве с пациентом проводит вначале анализ проблематики пациента, вскрывает генез заболевания, интрапсихические конфликты, приводящие к возникновению эмоциональных нарушений, прослеживает, как внутренние конфликты приводят к межличностным проблемам, выясняет, какие условия личности (особенности системы отношений) способствуют возникновению конфликтов (внутренних и внешних), а уже затем (или одновременно с этим) занимается вопросами реконструкции личности, перевоспитания пациента. Патогенетическая психотерапия В. Н. Мясищева является по сущности своей не только рациональной, но и психодинамической в то же время – в этом ее существенное отличие от когнитивной психотерапии.
В связи с этим патогенетическая психотерапия может в значительной степени обогатить арсенал психологических средств, предназначенных для выявления дезадаптивных позиций личности и реконструкции системы отношений больных неврозами, обратившись к методам, применяемым при когнитивно-поведенческих подходах.
Надо заметить, что при проведении психогенетического анализа психотерапевт, прибегая в ходе бесед с пациентом к многочисленным и разнообразным приемам рациональной психотерапии (убеждению, разубеждению, доказательству несостоятельности или ущербности позиций пациента, необоснованности его претензий, ограниченности или ригидности его установок и многим другим), стихийно применяет и те из них, которые описаны в когнитивной терапии как техника «что если», «декатастрофизация», «сократовский диалог», «когнитивный диспут» и др. С другой стороны, используемый, например, в патогенетической психотерапии прием «конфронтации» содержит, как нетрудно заметить, элементы и сократовского диалога, и когнитивного диспута. Сложно назвать хотя бы один прием когнитивной психотерапии, который не мог бы найти применения в патогенетической психотерапии при решении ее тактических задач.
Важность когнитивных подходов для нас усиливается еще и тем, что, будучи когнитивно-поведенческими, они при интеграции в систему патогенетической психотерапии влекут за собой целую вереницу поведенческих процедур, значение которых в решении вопросов реконструкции системы отношений больных неврозами, изменения их поведения трудно переоценить. Связь когнитивного и поведенческого подходов, как было показано создателями когнитивно-поведенческой терапии, является органической: здесь речь идет о синтезе, интеграции двух подходов, а не об эклектическом соединении двух разнородных элементов, каждый из которых сам по себе представляет несомненную терапевтическую пользу. В связи с этим когнитивно-поведенческий подход представляет интерес для патогенетической психотерапии (в свете создания ее интегративной модели) не только с точки зрения ее обогащения за счет привлечения отдельных когнитивных техник, но прежде всего с точки зрения холистических принципов, которые лежат в основе этого подхода.
Контрольные вопросы
1. В понятие «отношение», по В. Н. Мясищеву, не входит:
1. Обобщенное внутреннее условие действий человека, содержащее тенденцию к определенным реакциям.
2. Неосознаваемая личностью, приобретенная в ее опыте готовность к определенным реакциям.
3. Активная, преимущественно сознательная, основанная на опыте избирательная связь личности с различными сторонами действительности.
4. Единство, «сплав» знания, переживания и поведения.
2. По В. Н. Мясищеву, невроз – это:
1. Нарушение функционирования какого-либо органа или системы.
2. Глобальное личностное нарушение, проявляющееся в специфических клинических феноменах.
3. Следствие блокирования ведущей потребности.
4. Результат определенных невротических черт.
3. К невротическим конфликтам, по В. Н. Мясищеву, не относится:
1. Истерический.
