Геннадий Аверьянов - Психосоматика. Психотерапевтический подход

В 1979 году А. Бек был награжден Американской психиатрической ассоциацией за проведенные им исследования в области терапии депрессии и за развитие когнитивной терапии, а в 1989 году последовала аналогичная премия от Американской психологической ассоциации. Теперь А. Бек – признанный классик психотерапевтической науки.

А. Бек доказал, что депрессия в обязательном порядке проявляется, сопровождается и даже в каком-то смысле создается так называемыми «автоматическими мыслями». Депрессивный больной думает о трех вещах: о том, что прошлая его жизнь отвратительна, что сам он ничего из себя не представляет (что он полное ничтожество), а будущего просто нет. Иными словами, все мысли депрессивного больного могут быть сведены к нескольким фразам: «Все плохо, я ни на что не гожусь, ничего не получится, все бессмысленно». Настоящая обусловленная беспомощность, как у собак из селигмановского эксперимента!

Сам того не подозревая, человек, думая подобные пакости, защищается от мучительного чувства тревоги, формулирует для себя «канон безвыходности»: если все так плохо, значит, можно ничего не предпринимать, потому что бессмысленно. Причем думает он в своей депрессии сильно, самозабвенно, последовательно, как никогда в жизни – «автоматически»! И эти «хульные» мысли депрессивного больного подобно снежному покрывалу застилают собой пики тревоги, сглаживают ее остроту, приносят успокоение.

Да, способы, которыми наш организм готов защищаться от тревоги, поражают воображение! В ход идет по сути варварский завет: «Чем хуже, тем лучше!» Неизбежность, безвыходность, бессмысленность – лучшие лекарства от тревоги, которая всегда ищет выхода, которая способна загнать ищущего в его поиске. Теперь благодаря депрессивным суждениям это бегство заканчивается, обороты снижаются, от тяжести на душе становится легче.

Вследствие депрессии тревога, конечно, субъективно станет меньше, но ведь общее состояние человека от этого не улучшится. Более того, возникшая пассивность «избавит» больного от необходимости принимать какие-либо решения, а это ведет к застою, к стагнации. Ситуация не будет меняться, и все причины, которые привели к возникновению этой тревоги и этой депрессии, останутся как есть, продолжая действовать. Возникает порочный круг: с одной стороны, депрессия становится даже приятной, желанной, поскольку она уменьшает интенсивность тревоги, с другой стороны – состояние будет продолжать ухудшаться, потому что ситуация из-за бездеятельности человека заходит в настоящий тупик! Прав был О. Бальзак, когда писал: «Ничто так не пьянит, как вино страдания!»

Подведем некоторые итоги…

В этом разделе мы коротко рассмотрели феномен и природу негативных эмоциональных переживаний депрессивного спектра – горя, печали, страдания. Пока речь еще не идет о депрессии как о болезни, пока мы говорим только об аффективных реакциях, которые, впрочем, устоявшись, вполне могут перейти в тяжелое заболевание, грозящее суицидом или, на худой конец, отчаянно несчастливой жизнью.

Часть вторая

Депрессия – ее природа и формы

«Я убежден, что приближается новый этап человеческой мысли, когда физиологическое и психологическое, объективное и субъективное действительно сольются, когда фактически разрешится или отпадет естественным путем мучительное противоречие или противопоставление моего сознания моему телу».

Как мы увидим в этом подразделе, причины депрессии далеко не однородны, здесь сталкиваются и потенцируют друг друга многие факторы. В зависимости от того, какие этиологические факторы являются ведущими, преобладают в развитии той или иной формы депрессии, меняется и картина депрессивного расстройства.

Традиционно депрессии подразделяют на реактивные, то есть связанные с непосредственными психотравмирующими обстоятельствами, и эндогенные, то есть вызванные внутренними, прежде всего генетическими причинами, а также на органические, связанные с заболеванием мозга, то есть вызванные страданием, болезнью или банальным старением мозговой ткани.

Вместе с тем, о какой бы депрессии ни шла речь, мы, анализируя историю болезни пациента, всегда имеем возможность увидеть, как все эти причины, являясь, впрочем, иногда не столько причинами, сколько поводами, сплетаются друг с другом, то сбивая с толку врача, осуществляющего диагностику, то провоцируя обострения заболевания, которых и не должно было бы быть, если бы не печальные шутки судьбы.

В конце концов, депрессия – это только проявление, эманация неких процессов, протекающих в головном мозгу. Что это за процессы? На этот вопрос нам и предстоит ответить.

Депрессивные гены и эндогенная депрессия

В сознании обывателя «депрессия» – это сниженное настроение, тоска, печаль, тягостные переживания. Но, как мы уже с вами выяснили, последние не всегда бывают проявлениями болезни, а «депрессия» все-таки название заболевания. В сознании же психиатра отмечается другой крен, для него «депрессия» – это прежде всего тяжелая психическая патология, аффективный, или, иначе, маниакально-депрессивный психоз, знаменитое МДП.

Термин «депрессия» вошел в психиатрический обиход сравнительно недавно, чуть более века назад. До той поры использовалось другое понятие – «меланхолия», причем еще с догиппократовской медицины. Длительное время даже знаменитый маниакально-депрессивный психоз именовался многими учеными (например, В.М. Бехтеревым и В.П. Осиповым) – маниакально-меланхолическим. Однако же постепенно редакция Э. Крепелина, последовавшая в 1896 г., возобладала, и психоз все-таки стал маниакально-депрессивным… Хотя меланхолия, наверное, в чем-то ближе к сути дела.

Маниакально-депрессивный психоз – заболевание, которое хорошо известно любому доктору еще со студенческой скамьи, поскольку лекторы и преподаватели очень любят демонстрировать таких больных. В мании, то есть в состоянии исключительно приподнятого настроения, пациенты настолько активны, что сами рвутся на подобную демонстрацию, а в ряде случаев готовы (если их вовремя не увести со сцены) и провести занятие, и сделать несколько судьбоносных, как им кажется, заявлений – и покуражиться, и покуражить. В психотической же депрессии больные, напротив, настолько пассивны, им настолько плохо, что окружающее перестает их хоть сколько-нибудь волновать, что, конечно, значительно облегчает их участие в учебном процессе.

Маниакально-депрессивный психоз – заболевание циркулярное, то есть протекает фазно, маниакальный и депрессивный эпизоды чередуются с периодами ремиссии. Оно может протекать с одними только депрессивными эпизодами (в этом случае говорят об униполярной депрессии) или с чередованием мании и депрессии (в этом случае говорят о биполярном расстройстве). Кроме того, это заболевание отличается еще и по тяжести. Если депрессивные эпизоды выражены умеренно, то больные получают диагноз «дистимии», при этом сниженное подавленное настроение, как правило, не сильно колеблется, приобретая не столько циклическую, сколько хроническую форму течения. Если же маниакальные и депрессивные эпизоды выражены сильнее, но не достигают все-таки уровня МДП, то диагноз звучит как «циклотимия», которая чаще биполярна.

Маниакальная фаза характеризуется классической триадой симптомов: повышенным настроением, идеаторно-психическим и двигательным возбуждениями. Депрессивная – триадой противоположных симптомов: подавленным настроением, замедленным мышлением и двигательной заторможенностью.

Если резюмировать состояние мании и депрессии, то можно было бы использовать всего лишь два слова: «хорошо» и «плохо». Однако больным на мании так «хорошо», что постепенно становится плохо, а на депрессии – «плохо» так, что хуже некуда. Человеку, не страдающему аффективным психозом, трудно понять всю интенсивность, всю глубину, всю тяжесть, всю насыщенность этих кажущихся простыми характеристик.

На мании жизнь бьет ключом, переливается через край, больные не чувствуют ни усталости, ни преград, не знают ни границ, ни нормы, ни меры. Они способны в буквальном смысле этого слова творить чудеса, сворачивать горы и поворачивать реки вспять. Впрочем, в большинстве случаев, конечно, эта их деятельность малопродуктивна, поскольку больные настолько возбуждены, что не могут довести начатое до конца, бросают одно и тут же берутся за другое. Странно ли, что эти пациенты не считают себя больными, не терпят никаких ограничений и не желают принимать лекарства? Нет, не странно.

В депрессивной фазе ситуация меняется кардинально: больные подавлены, чувствуют себя отвратительно, мучаются угрызениями совести, ощущением собственной никчемности, ничего не хотят и, главное, не могут делать. Парадоксально, но и эти пациенты редко считают себя больными. Их болезненная вера в то, что весь мир, вся их жизнь и они сами абсолютно несостоятельны, настолько сильна, что сама мысль о том, что эти оценки ложны, не соответствуют действительности и являются закономерным следствием заболевания, кажется депрессивным больным кощунственной.