Карл Ясперс - Общая психопатология
§2. Зависимость соматических расстройств от психических факторов
Тело в целом можно трактовать как своего рода орган души. Психическое возбуждение при серьезно больном теле может нанести существенный вред органам. Но такие случаи редки и носят пограничный характер. Психическое воздействие осуществляется обычно через психическое же содержание и детерминирующие тенденции; как то, так и другие патогенны только при наличии душевной болезни. Отсюда проистекает возможность того, что расстройства в душевной сфере найдут свое соматическое проявление. Соматические заболевания, связанные с душой, отличаются крайним разнообразием и все еще не поняты. Вначале представим фактические данные, а затем наметим их интерпретацию.
(а) Основные группы психически зависимых соматических расстройств
1. Обмороки и припадки. Как те, так и другие могут быть непосредственными следствиями психического возбуждения. Известно, однако, что они бывают обусловлены также чисто органическими причинами. В частности, органические (эпилептические) припадки отличаются от психогенных истерических припадков.
Груле описывает ряд психогенных припадков, например: "Хорошо сложенный мужчина спокойно прогуливается по длинному коридору: внезапно он испускает стон и, хватая руками воздух, оседает на пол (он никогда не падает сразу, головой вперед). Вначале он лежит на полу, тяжело дыша; кофта и рубашка расстегнуты его собственной рукой. Внезапно начинается конвульсия; он сильно ударяет себя то одной рукой, то обеими руками одновременно. Его тело выгибается то вверх, то вниз; ноги сгибаются и выпрямляются то по отдельности, то вместе (впечатление такое, будто он лягается). Лицо болезненно искажено, глаза крепко закрыты, но иногда начинают дико вращаться. После первых двух-трех уколов лягание усиливалось, затем реакция прекратилась. Реакцию зрачков проверить сложно: больной изо всех сил трясет головой или крепко закрывает глаза. Когда зрачки все-таки удается увидеть, они бывают сильно расширенными (как при страхе или боли) и реагируют слабо. Иногда больной мочится под себя, особенно если до этого он уже мочился в постель. Считается, будто в приступах подобного рода есть нечто театральное, но обычно это не так. Через пять-десять минут интенсивность движений идет на убыль, и они постепенно прекращаются. В состоянии полного изнеможения, покрытый потом, человек надолго засыпает и, проснувшись, сохраняет лишь обрывочные воспоминания о происшедшем".
Приводимая для контраста картина эпилептического припадка в описании Груле выглядит следующим образом: "Эпилептический припадок начинается внезапно: больной может заметить тот сигнал, который служит предвестником припадка (так называемую ауру: ощущение „раздутости" окружающего, ощущение того, что все предметы приобрели багровый оттенок, уменьшились или увеличились, искры перед глазами, пугающе быстрое разбухание предметов, шумы, звоны, запахи), но он не успевает ничего сказать. Шатаясь, он может сделать несколько шагов - как будто его сильно толкнули сзади, - после чего начинается припадок. Его лицо искажается, губы крепко сжимаются, на них выступает пена, иногда окрашенная кровью (из-за того, что зубы прокусывают язык); глаза открыты и неподвижно глядят вбок. По лицу несколько раз молниеносно пробегают конвульсии, голова повернута в сторону или несколько раз резко дергается, зубы скрипят. Различные группы мышц, а иногда и все мышцы тела в течение нескольких секунд напряжены до максимума. Изо рта доносится специфическое хрипение и бульканье. Дыхание кажется крайне затрудненным. Затем спазм ослабевает. По всей мускулатуре проходит несколько клонических толчков, за которыми следуют собственно судороги. В промежутке вклинивается несколько „сбрасывающих" движений. Тело покрывается испариной. Лицо синеет или белеет. как мел. Мочевой пузырь опустошается. Зрачки неподвижны, роговичный рефлекс затухает. Больной не реагирует на стимулы, хотя очень сильные и болезненные стимулы иногда заставляют тело дергаться. Все это по продолжительности редко превышает пять минут. Часто приступ переходит непосредственно в глубокий сон. После пробуждения больной чувствует себя крайне ослабевшим и Усталым, жалуется на головную боль, испытывает подавленность: самого приступа он вообще не вспоминает (у него наступает полная амнезия)".
Припадки служат важнейшим симптомом во всех случаях эпилепсии. Но тот же механизм судорог действует и при шизофрении, и при подавляющем большинстве органических поражений мозга. По существу любые припадки характеризуются органической природой. Следовательно, они принадлежат к совершенно иному роду явлений, нежели психогенные приступы (во французской терминологии известные, в частности, как attitudes passionnelles), весьма разнообразные по своим внешним признакам, подробно описанные и искусственно культивировавшиеся во всех клиниках, особенно во времена Шарко, Брике (Briquet) и других в Париже.
2. Функциональные расстройства органов. Почти все физиологические функции органов так или иначе подвержены влиянию событий психической жизни. При определенных психических условиях - например, под воздействием какого-то переживания или длительного эмоционального состояния - могут возникнуть расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, расстройства сердечной деятельности, вазомоторные расстройства, расстройства секреции, расстройства зрения, слуха, голоса, менструаций (прекращение или преждевременное начало). У невротиков часто встречаются функциональные расстройства, которые не удается связать с определенными событиями психической жизни, но которые должны иметь определенное отношение к психической аномалии - о чем можно судить по частоте совместных аномальных проявлений на психическом и соматическом уровнях".
К этой же группе можно отнести великое множество проявлений неврологического характера, лишенных какой бы то ни было органической основы; таковы многие случаи паралича и сенсорных расстройств (форма которых следует не анатомическим структурам, а образным представлениям больного), тики, заикание, тремор, головокружения и т. п. В работах по неврологии описаны бесчисленные разновидности таких соматических явлений, особенно часто встречающихся при истерии.
Один из самых поразительных эффектов, производимых душевным потрясением, - внезапное поседение, описанное Монтенем; встречается также внезапное местное облысение (alopecia areata). Существование психогенной лихорадки долгое время подвергалось сомнению, но в настоящее время ее следует признать установленным, хотя и редким, феноменом.
Несмотря на наличие близкой связи со сферой психического, больные осознают эти соматические расстройства как нечто абсолютно чуждое, то есть рассматривают их как чисто телесные болезни. Истерические феномены наблюдаются как сами по себе, так и в качестве явлений. сопровождающих разнообразные органические и функциональные расстройства нервной системы.
Большинство этих соматических расстройств принято называть органными неврозами (Organneurosen). Это, однако, не означает, что тот или иной орган поражен неврозом. Невроз поражает душу, которая, так сказать, избирает тот или иной орган специально для того, чтобы через него проявить это свое поражение вовне. В подобной роли может выступить либо орган сам по себе, как относительно наиболее уязвимое locus minons resistentiae ("место наименьшего сопротивления"), либо орган, "символически" выступающий в качестве самого существенного компонента в доступном психологическому пониманию, осмысленном контексте психической жизни. Долгое время диагноз "органный невроз" ставился слишком свободно; не учитывалось то обстоятельство, что такой диагноз должен исходить не столько из позитивных, сколько из негативных данных, то есть из невозможности обнаружить у болезни соматические основания. По мере совершенствования методов медицинского исследования область применения понятия "органный невроз" постепенно сужается; полностью снимать его "с повестки дня", однако, представляется нецелесообразным.
Это ограничение сферы "органных неврозов" сопровождается развитием в противоположном направлении: возрастающим признанием роли, которую психические факторы играют в изначально соматических и органических расстройствах.
3. Зависимость изначально соматических заболеваний от души. Даже органические заболевания в своем развитии не вполне независимы от психических факторов. Ныне уже никто не сомневается в том, что физические расстройства подвержены воздействиям со стороны психики. Физически детерминированное бывает очень сложно отличить от психически детерминированного. Для осуществления своего патологического воздействия душа ищет определенные, уже как бы проторенные пути. Например, если из-за перенесенного в свое время артрита больному уже приходилось испытывать боли в суставах, эти боли могут продолжаться на психогенной основе или возобновиться даже после того, как артрит излечен. Течение почти всех соматических болезней небезразлично к тому, каково психическое состояние больного в период исцеления. Поэтому психическое воздействие вовсе не обязательно затрагивает в первую очередь чисто психогенные процессы или ход психических заболеваний.
