Ю. Антропов - Основы диагностики психических расстройств : рук. для врачей
Ступор – полная акинезия, при которой не обеспечиваются даже инстинктивные потребности. Типично наличие повышенного мышечного тонуса, начинающегося с жевательных мышц, затем возникающего в плечевом поясе, нижних конечностях и в туловище. В некоторых случаях отмечается снижение тонуса мышц (например, при онейроидной кататонии). Выделяются кататонический ступор, депрессивный, апатический, маниакальный, аментивный, экстатический, аппалический, эпилептический, постэнцефалитический, истерический, психогенный, люцидный ступор. Ступор часто сочетается с негативизмом (активным и пассивным, генерализованным и элективным), мутизмом. Проявлением негативизма могут быть упорные отказы от еды, задержки мочи, кала, слюны. Достаточно типичны: симптом хоботка; симптом капюшона П.А. Останкова (1936) – своеобразная поза больных с приподнятыми плечами и натянутой на голову простыней, рубашкой, халатом, частично или полностью закрывающих лицо; симптом воздушной подушки (Dupré E.) – длительное приподнятое над подушкой положение головы больных с кататонией. Симптом Ю.М.Саарма (1953) – больной с кататонией принимает участие в разговоре окружающих лиц, не отвечая на обращенные непосредственно к нему вопросы, симптом «последнего слова» (Kleist K., 1908) – попытка больного ответить на вопрос, когда спрашивающий намеревается уйти, симптом И.П.Павлова – больной в кататоническом ступоре отвечает лишь на вопросы задаваемые шепотом или тихим голосом, не отвечая на вопросы, задаваемые обычном голосом, или отвечает на устно задаваемые вопросы письменно (симптом А.Г. Иванова-Смоленского – 1934). Налаживанию контакта с больными в кататоническом ступоре способствует надавливание на глазные яблоки - симптом Вагнер-Яурегга (Wagner-Jauregg J.). Кататонический ступор может сопровождаться восковой гибкостью (каталепсией). При этом иногда наблюдается симптом А.Н.Бернштейна (1912) – после придания вынужденного поднятого положения одной руке больного с кататонической восковой гибкостью, резкий подъем и удерживание в воздухе другой руки приводит к тому, что первая самостоятельно опускается, а вторая застывает в приданном ей положении. Нередки при кататоническом ступоре симптом Бумке (Bumke O., 1903) – отсутствие расширения зрачков (мидриаза) на эмоциональные и болевые раздражители у больных в кататоническом ступоре, симптом «фотографического чтения вслух» (Осипов В.П., 1908) – монотонное быстрое чтение без модуляций в голосе, с воспроизведением всех знаков препинания. В структуре кататонического синдрома могут наблюдаться эхолалия, эхопраксия, эмбриональная поза, вычурные позы, а также стереотипии (движений, позы, речи), автоматическая подчиняемость, двигательные итерации, паракинезии, импульсивные действия.
Ступор (особенно кататонический) сопровождается вегетативно-вазомоторными и секреторными расстройствами. В частности, отмечается синюшность и отечность конечностей, обильное слюнотечение, сальность лица, гипотермия, извращенная температурная кривая. Наблюдаются эндокринные (нарушение менструального цикла, гинекомастия, гирсутизм) и трофические (облысение в местах давления головы на подушку) расстройства.
Кататонический ступор может чередоваться с кататоническим возбуждением, при котором, кроме общих со ступором симптомов (стереотипии в движениях, мимике, речи, явлений негативизма, мутизма, автоматической подчиняемости и др.), наблюдаются хаотические, вычурные движения, дурашливость, импульсивные движения и действия, с агрессивными и аутоагрессивными тенденциями. Выделяются растерянно-патетическое, гебефреническое, импульсивное, безмолвное кататоническое возбуждение. Необходимо помнить об определенном сходстве кататонического и аментивного возбуждения (возможность кататонической формы аментивного синдрома). Дифференциальная диагностика должна строиться с учетом как клинических проявлений, так и динамики заболевания. При люцидной кататонии чаще наблюдаются негативизм, напряжение мышечного тонуса, мутизм, стереотипии, отгороженность, гиперкинезы, нерезко выраженная восковидная гибкость, эмоциональное обеднение, отсутствие астении. Кататонические симптомы в этом случае являются первичными, длительными.
Ступор может быть первичным образованием при кататоническом синдроме, а также формироваться в рамках других синдромов, то есть иметь вторичный характер. Вестфаль (Westphal C.) отмечал возможность кататоноподобного оцепенения в связи с насыщенными бредовыми и галлюцинаторными переживаниями, определяя этот феномен как псевдоступор. Люцидный ступор с мышечным напряжением, ступор с восковой гибкостью, негативистический ступор обычно имеют более злокачественное течение по сравнению с вялым онейроидным ступором. Возможны резидуальные кататонические симптомы. Например, мутизм, при этом сохраняется возможность общения с окружающими с помощью письма.
Кататонический синдром необходимо дифференцировать от гебефренического, в структуре которого могут быть отдельные эпизоды или элементы кататонического возбуждения. Кататонический синдром наблюдается при шизофрении, при сосудистых, алкогольных, травматических, сифилитических, бруцеллезных психозах, при психозах на органической основе, при опухолях и других поражениях лобных отделов и стриопаллидарной системы, при эпилептических психозах.
В детском возрасте кататонический ступор не наблюдается, но отдельные проявления его возможны при шизофрении (в 3-5 лет). До отроческого периода проявления ступора, как правило, рудиментарны, непродолжительны, неразвернуты. Тогда как состояния психомоторного возбуждения в форме разрозненных, отдельных проявлений его наблюдаются при психических заболеваниях тем чаще, чем моложе возраст больного.
Весьма распространены в настоящее время стертые субступорозные состояния, наблюдающиеся главным образом при экзогенных и соматогенных психозах. Их необходимо дифференцировать с дефектными и исходными состояниями с нелепым поведением и аутизмом при шизофрении.
С восьмидесятых годов прошлого столетия психиатры стали использовать основные положения этологии (науки о видоспецифичном поведении человека и животных – White N., 1974) и что особенно важно, ее методологию. Это позволило получить много фактического материала для понимания ряда психопатологических проявлений (Полищук И.А., 1981). Изучение видоспецифических невербальных поведенческих реакций главным образом способствует более глубокому рассмотрению особенностей моторно-волевой сферы и ее патологии. Исследование индивидуального расстояния (праксемика) показало, что у психически больных имеются в этом отношении существенные отличия от здоровых, а также – отличия, наблюдающиеся при различных нозологических формах. В норме индивидуальное расстояние между незнакомыми мужчиной и женщиной первоначально в среднем составляет 3 метра, а между мужчинами – 2,4 метра. Больные шизофренией удерживают индивидуальное расстояние в среднем в 4,2 метра (Корнетов А.Н. с соавт., 1990). При маниакально-депрессивном психозе (в маниакальной фазе), алкоголизме, наркоманиях и некоторых психопатиях, индивидуальное расстояние меньше средней нормы.
Представляют большой интерес этологические признаки, оказавшиеся типичными при шизофрении (Корнетов А.Н. с соавт., 1990). Кроме увеличения индивидуального расстояния, у больных шизофренией отмечено преобладание эмбриональных поз и поз подчинения, а также – жестов смущения, отстранения, покорности, то есть жестов, направленных на минимизацию контакта. Во время сна больные принимают эмбриональную позу, закрываются одеялом или простыней с головой. Отмечается избегание прикосновений. Почти полностью отсутствует приветствие на расстоянии: реакция бровей (флаш), улыбка, изменение позы и так далее. Укорочен или отсутствует глазной контакт, больные чаще смотрят в сторону, рассматривают руки, оглядываются по сторонам, реже фиксируют взгляд на лице собеседника. При этом больные ведут себя противоположно здоровым: слушая вопрос, они не смотрят на собеседника, а когда отвечают – смотрят. У них преобладают боковая или даже задняя ориентация (это отражает неприятие контакта). Значительно снижены у больных шизофренией проявления аутогруминга (поправление прически, одежды, обтирание лица и так далее), нередко он носит стереотипный или вычурный характер. Больные часто манипулируют своими пальцами, кусочками пищи. У них нередко отмечается онихофагия и трихотилломания, а также тенденция к аутоагрессии, выражающаяся в нанесении самоповреждений (расчесы, укусы, прижигания сигаретой и так далее), в суицидальном поведении. Характерны вычурные скованные формы походки, утрата грации, угловатость движений, появление некоординированных элементов локомоции, неуклюжести. Больные вздрагивают, запрокидывают голову, сплевывают, производят жевательные движения. Наблюдаются диссоциация мимики правой и левой половины лица, насильственная мимика с диссоциацией верхней и нижней половины лица. Больные небрежны и неряшливы в одежде, предпочитают старые вещи, обычны внешние признаки социальной запущенности. При шизофрении типичен синдром неофобии (Самохвалов В.П., Коробов А.А., 1986), в структуру которого входят следующие симптомы: избегание контакта глазами, взгляд мимо, боковая и задняя ориентация, моторика отворачивания, отстранение, удаление больного при приближении к нему, отсутствие тенденции к группированию, отсутствие интереса к новой территории и новым объектам, предпочтение старой одежды. Синдром неофобии рассматривается как признак гиперчувствительности к стрессу.
