Геннадий Аверьянов - Психосоматика. Психотерапевтический подход
Дифференциальная диагностика
Есть среди больных с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством) те, диагноз которым можно поставить, как говорят, с порога. Они сообщают о том, что их болезнь больше воображаемая, нежели реальная, одним своим видом. Яркая косметика и вычурный наряд, карикатурно подчеркнутая манерность жестов, страдальческий тон в голосе и исключительная настойчивость в деле привлечения к себе внимания врача – все эти «стигмы» выдают «истериков» с головой. Конечно, эти лица, благодаря своему богатому воображению и склонности к драматизации аффекта, обладают куда большими шансами заполучить соматоформную вегетативную дисфункцию. Однако вегетативный условный рефлекс в своем роде космополитичен и поражает людей вне зависимости от того, какова их психическая конституция.
Особенную диагностическую трудность для врачей общей практики составляют те пациенты, у которых то или иное соматическое проявление соматоформной вегетативной дисфункции выступает относительно изолированно, без очевидно проступающих невротических симптомов, а сами пациенты, вследствие, например, астенической или, например, шизоидной акцентуации, не производят впечатление «типичных невротиков». Наконец, многие пациенты проявляют поражающую врачей «сознательность» и сами говорят, что страдают от «своих нервов» и если бы меньше о своей болезни думали, то и болезнь была бы меньше. Впрочем, подобной «сознательности» больных вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) вряд ли можно доверять. На самом деле, как правило, они думают о том, что их «нервы расшатались от этой болезни», а не болезнь вызвана нервами, но так или иначе все-таки таких пациентов легче уговорить проконсультироваться у психотерапевта.
Кроме того, врачей общей практики может вводить в заблуждение наличие у пациента тех или иных объективных признаков соматического страдания. Современные методы исследования позволяют выявить значительное число различных показателей, которые могут рассматриваться как болезненные, однако зачастую такие «болезненные» показатели не вызывают каких-либо (или столь выраженных) расстройств у лиц, не фиксированных на своем самочувствии по невротическим причинам. Поскольку же вегетативные кризы – явление распространенное и могут, как утверждает научная мысль, встречаться при самых разных соматических заболеваниях, то вопрос дифференциальной диагностики действительно в ряде случаев оказывается не из простых.
Конечно, самым эффективным способом дифференциальной диагностики является последовательная и всесторонняя диагностика предполагаемого заболевания. Впрочем, диагностические критерии, разумеется, лишними быть не могут, поэтому нижеследующие позиции врачу должны пригодиться.
I. Несоответствие объективных данных о состоянии пациента характеру приводимых им жалоб.
Здесь прежде всего оценивается тяжесть соматического страдания (если возможно его выявить) с одной стороны, и субъективная оценка своего состояния пациентом – с другой. Впрочем, установленное несоответствие по этим двум пунктам еще ничего не говорит о причинной связи – то ли действительное соматическое заболевание, пусть и не развернувшееся еще в полной мере, вызывало данные психологические реакции пациента, то ли серьезного соматического заболевания нет и в помине, а есть лишь вегетативная реакция (в той или иной степени закрепившаяся), свидетельствующая о психогении.
Как бы там ни было, но какие-то определенные соматические симптомы у больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) всегда обнаруживаются. Это и увеличение частоты сердечных сокращений, и боли в области сердца (за грудиной, в левой половине грудной клетки), и экстрасистолии, и повышение (или понижение) артериального давления, и изменение характера внешнего дыхания и т. д. Однако здесь стоят задачи адекватной оценки симптома.
Нельзя на сто процентов доверять сообщениям больных о тех или иных симптомах. Когда, например, больной с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) говорит о сердцебиении, он, как правило, имеет в виду, что в те или иные периоды времени начинает ощущать работу своего сердца («сердце колотится», «выпрыгивает» и т. п.), но это еще вовсе не означает, что частота сердечных сокращений реально выросла или значительно выросла. Такая же ситуация складывается и с оценкой больным состояния своей дыхательной функции. То, что больные называют «удушьем», – зачастую лишь субъективное чувство «нехватки воздуха», и эти больные настолько боятся, что им «не хватит воздуха», что фактически забывают выдыхать перед очередным вдохом, а зачастую просто под воздействием страха задерживают дыхание. Все это, конечно, влияет на их состояние, но отнюдь не является «удушьем».
Необходимо помнить, что пациент медицинского образования не имеет, а потому судит о своих симптомах весьма специфическим образом, однако пользует при этом медицинскую терминологию. Для него, например, свидетельством «повышенного артериального давления» является рост показателей со 120/75 мм рт. ст. до 125/80 мм рт. ст. Разумеется, врач не обратил бы на эти, с позволения сказать, «колебания» никакого внимания, поскольку знает, что цифры систолического давления могут доходить до 200 мм рт. ст. и более. Но пациенту это, как правило, неизвестно, а потому пять единиц туда, пять сюда – это уже «колебания артериального давления», о котором он и сообщает своему врачу. Вот почему врач должен прежде всего ориентироваться на регистрируемые им самим данные, а также досконально выяснять, что именно пациент имеет в виду, когда сообщает ему тот или иной медицинский термин.
Впрочем, даже если какие-то соматические симптомы выявлены вполне отчетливо, необходимо определить – могут ли они объяснить тяжесть состояния пациента. Разумеется, в подавляющем большинстве случаев вегетативные жалобы пациентов имеют какой-то «материальный» субстрат, однако это вовсе не означает, что пациенту следовало бы от них ежедневно «умирать». Иными словами, критерий считается положительным, когда выявленные объективные признаки соматического страдания (если они все-таки обнаруживаются) не могут приводить (или не приводят у большинства других пациентов) к предъявляемым пациентом субъективным эффектам.
II. Поведение пациента не соответствует типичному поведению больного, страдающего соматическим заболеванием.
Поведение пациентов с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством) и поведение пациентов с соматическим заболеванием, как правило, существенно различаются.
Пациенты с соматическим заболеванием в подавляющем большинстве случаев пытаются игнорировать симптомы своего недомогания и всячески дезавуируют перед врачом симптомы своей болезни, боясь требований о госпитализации или назначения каких-то «бесполезных и вредных лекарств». Больные с соматической патологией, как правило, недостаточно осознают тяжесть своей болезни и необходимость лечения. Они зачастую избегают дополнительных консультаций и обследований, минимизируют прием лекарственных средств, нарушают режим терапии и обращаются за помощью только на высоте страдания, не желая затевать длительное и, по всей видимости, «не необходимое им лечение» (Зимбардо Ф., Ляйппе М., 2000).
Впрочем, объяснение этому поведению «нормального больного» найти не так сложно, как это может показаться на первый взгляд. Дело в том, что у любого человека есть его жизненные планы, которые для него куда важнее этой «новой проблемы» – его болезни, и поэтому «бросить все», занявшись своим лечением, кажется ему невозможным и легкомысленным мероприятием. Есть у такого больного, кстати сказать, и иллюзия собственного здоровья (по крайней мере, все предшествующие заболевания он пережил успешно, а может быть и вовсе, как ему кажется, никогда не болел). С другой стороны, у него нет медицинского образования, а потому он вряд ли хорошо себе представляет, что значит гипертония и к чему она может привести. Кроме того, у многих людей существует странная убежденность в том, что неприятности если и происходят, то всегда с кем-то другим.
Поведение пациентов с расстройствами невротического круга, а в частности – вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством), отличается принципиально: они настойчиво ищут медицинской помощи, самостоятельно обследуются, ходят по врачам, пытаются привлечь к себе внимание как специалистов, так и окружающих, стремятся получить назначения, убеждены в наличии у себя серьезного соматического заболевания и не принимают уверений врача в том, что они не страдают тяжелой патологией. На высоте приступа эти больные, как правило, возбуждены, демонстрируют все признаки тревоги, активно ищут врачебной помощи, требуют госпитализации, принятия «срочных мер» и т. п. и очень сильно удивляются спокойствию врачей или их нежеланию «оформить немедленную госпитализацию».
