Карл Ясперс - Общая психопатология
Согласно этой теории, афазии аналогичны агнозиям и апраксиям, но связаны с речью. Больные слышат, но не понимают (сенсорная афазия). Существует различие между пониманием звуковой стороны слов и пониманием смысла слова. Есть и такие больные, которые могут приводить в движение все свои речевые мышцы и использовать их для целей иных, нежели речевая деятельность, но не могут произносить слова (моторная афазия). Существует также различие между неспособностью произносить слова и неспособностью находить нужные слова (анестетическая афазия). В первом случае больной не может повторять слова, тогда как во втором — может. Сенсорная афазия зависит преимущественно от повреждения височной доли. моторная афазия — от поражения задней части третьей лобной извилины. В обоих случаях для «правшей» это левая сторона.
Психические процессы при говорении следует отличать от аналогичных процессов при понимании. В применении к пониманию различаются: (1) простое слышание шума — такого, как кашель или какой-либо нечленораздельный звук: (2) слышание звучания слов без их понимания — как бывает при восприятии речи на непонятном нам языке или при восприятии записанного текста, который мы. возможно, в состоянии прочесть, но не в состоянии понять, или при восприятии ряда слов, который мы можем выучить наизусть, но который так и останется для нас бессмысленным, (3) понимание смысла слов и предложений.
Разработанная Липманом и приведенная ниже с небольшими модификациями схема представляет собой опыт обзора различных афазий. В результате анализа последних удается установить различие между отдельными явлениями психического порядка (на диаграмме они показаны как светлые кружки) и психическими связями (точечные или пунктирные линии), с одной стороны, и непсихическими составляющими, анатомически связанными с соответствующими участками коры головного мозга (черные кружки), и анатомическими волоконными путями (сплошные линии) — с другой стороны. В терминах приведенной диаграммы линии связи (левая восходящая сенсорная и правая нисходящая моторная) могут быть охарактеризованы как разорванные, а круги — как то ли разрушенные, то ли блокированные. На основании этого мы можем построить типологию афазии, отражающую все ее многообразие:
1. Анатомические составляющие
а — акустическая (слуховая) проекционная область коры головного мозга.
м — моторная (двигательная) проекционная область коры головного мозга
о — оптическая (зрительная) проекционная область коры головного мозга
гр — «графическая» («письменная») часть моторной проекционной области коры головного мозга (то есть тот участок, который ответственен за иннервацию руки)
2. Психологические составляющие
А — акустические составляющие (образ звучащего слова)
M — моторно-речевые составляющие
О — оптические составляющие Гр — графически-моторные составляющие
К — понимание смысла слов («концептуальные» составляющие)
Обнаруживаемые в процессе тестирования способности («функции») больных афазией могут быть поняты только при условии целостности следующих путей:
Спонтанная речь: К-А-M-м-язык
А
/
Спонтанное письмо: К- О-Гр-рука
/
М
Понимание звуковой речи: ухо-А- К
А-К
/
Понимание записанной речи: глаз-О
М
Повторение: ухо-А-M- язык
Копирование написанного: глаз-О- Гр-рука
М
/
Письмо под диктовку: ухо- А- О- Гр- рука
Чтение вслух: глаз-О-А- M-язык
Повреждения вниз от компонентов гр и м ответственны не за афазию, а за расстройства артикуляции (такие, как дизартрия, анартрия). Повреждения вверх от а и о ответственны за полную и частичную глухоту и слепоту.
Таким образом, среди всего многообразия афазий можно выделить следующие основные типы.
Чисто моторная афазия -, компонент разрушен или блокирован. Понимание звуковой и письменной речи сохранено: то же относится и к письму. Но спонтанная речь. способность повторять чужую речь и читать вслух нарушены. Данный тип встречается редко: более распространена полная моторная афазия. В силу включенности компонента в сочетании О-М во все функции, требующие неповрежденной связи между О и К, чтение и письмо здесь оказываются нарушенными, тогда как способность копировать письменную речь (без М) сохраняется. Такие больные выказывают немногословность, переходящую во вспышки темперамента: они пытаются говорить, но быстро прерывают свою речь.
Чисто сенсорная афазия: компонент разрушен или блокирован. Спонтанная речь сохранена, но понимание речи, способность повторять чужую речь и т. д. — нарушены. Данная форма встречается относительно редко: более обычна полная сенсорная афазия. В норме спонтанная речь требует неповрежденной связи, проходящей через компонент А отсюда — расстройство спонтанной речи не в форме словесной немоты, как при моторной афазии, а в форме так называемой парафазии. Последняя состоит в искажении слов, зашедшем настолько далеко, что смысл произносимого ряда слогов становится совершенно непонятен для слушающего. Это происходит вследствие невозможности задействовать компонент А (образ звучащего слова) обычным образом — при том. что одновременно благодаря ассоциациям (например, звуковым ассоциациям) возникают «свободно парящие» образы звучащего слова (см.: Mehringer und Mayer), порождающие многочисленные искажения произношения, перестановки и предвосхищения отдельных слогов и т. п. Такие больные парафазически болтливы. цх речь изобилует неологизмами. Когда они теряют над собой контроль, они кажутся одержимыми манией. Обнаружив, что их не понимают, они выказывают удивление и возмущение.
Транскортикальные афазии, путь ухо-А-М-язык сохранен: соответственно, сохранена способность к повторению услышанного. При транскортикальной моторной афазии блокируется путь К — М. Больной не может найти нужные слова для выражения известных ему понятий, но распознает их на слух и повторяет их. Легкие разновидности данного типа обозначаются термином амнестические афазии. При транскортикальной сенсорной афазии больной может повторять все, но смысл слов остается для него непонятным.
Против этой схемы, разработанной в рамках классической теории афазии, были выдвинуты серьезные возражения. Теория афазии использует только один вид психологии — ассоциативную психологию, согласно которой дискретные элементы объединяются в целостности более высокого порядка только на основе ассоциаций. Но для понимания природы речевой деятельности такая психология явно недостаточна. Суть речевой деятельности состоит в осознании смысла; с другой стороны, членение на сенсорные (оптические, акустические, кинестезические) и моторные элементы разрушает единство вербального смысла и не учитывает того очевидного обстоятельства, что речевая деятельность — это явление принципиально более высокого функционального уровня, нежели моторные импульсы или сенсорные восприятия. Соответственно, клиническая картина афазии не позволяет определить ее как явление того же разряда, что и обычные слуховые и двигательные расстройства речи — такие, как алексия, аграфия и т. п. В действительности приведенная диаграмма позволяет удовлетворительно описать лишь очень немногие случаи. Большинство же случаев «втискивается» в диаграмму насильственно. Теоретическая схема носит дедуктивный характер; по аналогии с ней строятся клинические картины отдельных случаев. До определенной степени построения подобного рода доказали свою плодотворность; но начиная с какого-то момента они становятся совершенно бесполезными. Разрыв между реальной клинической картиной и тем. что предполагается согласно теоретической схеме, становится все более и более заметным. В противоположность естественным наукам, здесь теоретическое построение имеет ограниченную эвристическую ценность; можно сказать, что с практической точки зрения оно уже полностью исчерпало себя. Первоначально оно внесло определенную ясность в сложившуюся феноменологическую путаницу и помогло описать некоторые явления, истинная природа которых, впрочем, так и осталась нераскрытой. Как бы там ни было, возможностей для дальнейшего плодотворного применения данной теории не существует: от нее следует отказаться, дабы освободить путь для нового и лучшего понимания. проистекающего из совершенно иных предпосылок.
Истоки нового подхода мы находим в трудах того же Вернике, предложившего термин вербальное понятие (Wortbegriff) для обозначения фундаментальной функции, в рамках которой его сенсорные и моторные Элементы объединяются в неразрывную целостность. Эти целостные «речевые представления» впоследствии стали рассматриваться как функции ответственной за речь области коры головного мозга без более детализированной локализации моторных, сенсорных и прочих элементов.
