Петер Куттер - Современный психоанализ, Введение в психологию бессознательных процессов
Кроме того, Menninger и Hoizmann (1958) предложили повысить эффективность терапии за счет использования т. н. треугольника пони-мания (Einsiehts-Dreieck). В этой перспективе терапевту следует сопо-ставлять актуальный (т. е. наличествующий в нынешних отношениях пациента) конфликт не только с конфликтом, имевшим место в ранних отношениях этого человека, но и с распознанным переносом. Задача аналитика значительно облегчается, когда все феномены указывают в одном направлении.
6.2. Короткая психоаналитическая терапия
Здесь уровень терапевтической активности выше. чем в обычной психоаналитической терапии, не говоря уже о самом психоанализе. Ко-роткая психоаналитическая терапия фокусирует (от лат. focus -- центр внимания) свое внимание не на ряде патогенных конфликтов пациента, а на конфликте центральном. Поэтому ее часто называют фокусной (или концентрированной) терапией (Fokal-Therapie).
Количество сеансов короткой терапии колеблется от 10 до 30. Побо-чные конфликты, не имеющие решающего значения в генезе конкрет-ного заболевания, но выявившиеся в процессе анализировать, в расчет не берутся.
Согласиться с таким упрощенным подходом можно лишь в том слу-чае, когда речь идет о лечении пациентов, страдающих легкими формами относительно хорошо изученных т.н. классических неврозов. Однако, требования к терапевту несомненнно возрастают пропорционально воз-растанию сложности расстройства, и решение такой проблемы в опера-тивном порядке короткой терапии -- как подсказывает нам основной закон механики -- будет вынуждать аналитика прилагать большие, чем. например, в обычной психоаналитической терапии, усилия за меньший промежуток времени. Иными словами,повышенная интенсивность лече-ния -- необходимое условие короткой психоаналитической терапии.
Тем самым особенно важное значение приобретает готовность паци-ента не уклоняться от признания и анализирования существующего кон-фликта. С другой стороны, адекватно велика должна быть и готовность терапевта прилагать максимум конструктивных усилий в направлении анализирования психики пациента и достижения позитивных результа-тов в обозримом будущем.
Различия Психоанализ Психотерапия Короткая терапия Понятие
Анализ психики Терапия психики Короткая терапия психики/фокус-ный анализ центральной проблемы Глобальное определение методов Герменевтный метод понимания
бессознательных процессов Избранное использова-ние теории и методов Нацеленное использование теории и методов Отношения между аналитиком/ терапевтом н пациентом Оба участника
полностью
отдаются психо-аналитическому процессу Терапевт психоанали-тически лечит пациента Оба участника концентрируются на фокусном конфликте Соотношение методов и тера-певта/аналитика Метод аналитик Терапевт метод Аналитик и метод Формалъ- ные осо- бенности Порядок сеанса
Аналитик в кресле, пациент на кушетке Оба в креслах
Оба в креслах
Продол-житель-ность 4 недели 1--3 недели 1 неделя Общая длитель-ность Многие годы
(3--5) Многие годы
(1--3)
Коли-чество сеансов 300 и более До З00-сот Максимально до 30 сеансов
Таблица 15. Понятия и важнейшие особенности психоанализа, психотерапии и короткой терапии в сравнении.
Содержательные особенности Психоанализ Психотерапия Короткая терапия Использование основных правил Строгое Менее строгое Выборочное и ограниченное фокусным конфликтом Свободные ассоциации Идеально Менее идеально Ограничено фокусированием Симптомы Практически не принимаются во внимание Рассматривают-ся в тесной связи с конфликтом Как и в психо-терапии, акцент ставится на глав-ный симптом Конфликты Все бывшие нерешенными конфликты подлежат решению Решаются лишь патогенные конфликты Решается лишь центральный конфликт
Невроз переноса
Полностью развернут Частично развернут Только патогенный образец отношений
Проработки
Систематичес-кие проработки невроза переноса Несистематичес-кие проработки невроза переноса Концентрирован-ные разработки в области пато-генного образца отношений Соотношение фантазий и реальности Фантазии
реальность Реальность
Фантазии Фантазии и реальность
Соотноше-ние интер-претаций и идентификации Только интерпретации Интерпретации и идентификация с терапевтом Нацеленная интер-претация фокус-ного конфликта, идентификация с терапевтом
Цель Далекая от лечения болезни Лечение болезни с помощью решения патогенного конфликта Решение фокусного конфликта Самопознание, поиск истины, без всяких лживых уверток Частичное само-познание. поиск истины в качестве побочного действия Самопознание и поиск истины в конфликтной области Тотальный разбор личности Частичный разбор личности в области патогенного конфликта Очень ограниченный разбор Полное понимание Частичное понимание Понимание фокусного конфликта
Таблица 16. Черты различия психоанализа, психотерапии и короткий терапии (особенности, содержание и цели).
При наличии всех перечисленных условий эффективность короткой терапии оказывается достаточно высокой, поскольку затяжные сопроти-вления исключает как готовность пациента принимать участие в "лечеб-ном альянсе", так и оперативность аналитика в интерпретировании тех или иных психоаналитических феноменов. Тем не менее, следует под-черкнуть. что данный метод не лишен известного риска и взваливает на плечи терапевта значительную ответственность. Решаться на такой риск допустимо, когда ощущаешь присутствие всех без исключения усло-вий, в какой-то мере гарантирующих определенный положительный результат. Не удивительно поэтому, что короткая терапия практику-ется редко.
Таблицы 15 и 16 иллюстрируют важнейшие особенности трех психотерапевтических методов.
7. Применение психоанализа
7.1. В медицине
Несмотря на то, что книга Михаэля и Энид Балинт. вышедшая в 1961 году на английском, а год спустя -- на немецком языках ("Psychotherapeutische Techniken in der Medizin" Michael Enid Balint 1962), озаглавлена " Психотерапевтические техники и их применение в медицине", речь в этой работе фактически идет о применении в рам-ках общей медицины техник психоаналитических. К последним относят-ся как психоаналитические интервью (см. VII. 2.), так и короткая тера-пия. Однако в широком смысле проблема отношений врача и пациента актуальна не только для аналитической практики, поскольку данные отношения сами в какой-то мере являются стереотипными.
Самая, казалось бы, рядовая медицинская практика характеризу-ется порой даже сильно выраженными переносами. Пациенты имеют подчас склонность воспринимать врача чересчур наивно, относиться к нему чуть ли не как к члену семьи. Нередко врач становится единст-венным близким человеком пациента, и тогда пациенты втягивают тера-певта в стереотипные отношения, которые безусловно повлекут за собой определенную ответную реакцию последнего, с тем лишь отличием от психоаналитической ситуации, что аналитик эту реакцию осознает. Бес-сознательной целью многих заболеваний оказывается желание избежать эмоционального одиночества и привлечь внимание окружающих к соб-ственным проблемам. Цели этой больной достигает редко, поскольку в подавляющем большинстве случаев врач реагирует на "привязан-ность" пациента все увеличивающимся количеством рецептов и напра-влений к другим специалистам. Случается и так, что от пациентов прос-то отказываются.
Врачи, склонные к самопожертвованию, берут на себя роль матери или отца пациента и в течение долгих лет ухаживают за больным. Од-нако, куда чаще терапевт относится к человеку, обратившемуся к нему за помощью, достаточно поверхностно, воспринимая последнего исклю-чительно как объект применения своих профессиональных навыков.
Современные технические средства, буквально поработившие меди-цину, не отменяют роль эмоционального участия в процессе лечения.
Разумеется, пациент должен отдавать себе отчет в том, что врач -человек, в общем-то, "посторонний", и необходимо некоторое старание для того, чтобы ввести его в курс дела. И все же долг врача -- изы-скивать необходимое для пациента время и стараться определить, в ка-кой степени и какая именно душевная боль влияет на процесс сома-тический.
С 1 октября 1987 года, в частности, в Германии вступили в силу еди-ные параметры, в соответствии с которыми оценивается степень эффе-ктивности самого процесса лечения (ЕВМ -- Einheitliche Bewertungs-masstab). Из общего числа предложенных параметров стоит особо отме-тить следующие:
-- обсуждение и планирование терапевтических мероприятий, призванных повлиять на течение хронического заболевания;
-- обсуждение физического и душевного состояния больного, на-пример, при наличии у него проблем в сексуальной сфере;
-- установка четкого диагноза, проясняющего сущность того или иного болезненного психосоматического состояния;
