Френк Фаррелли - Провокационная терапия

Мне также посоветовали почитать исследования Вайхорна о методах А и Б при обращении с больными. Это также укрепило мое стремление показывать больному мою реакцию на его поведение. Я еще более убедился, что мой опыт, хотя я и не был известным работником социальной сферы, приобрел ценность для меня. Его уже можно использовать как дополняющие кусочки «клинической шарады».

Терапевт в роли садовника, акушера или…

В 1961-63 годах, когда я участвовал в проекте Роджерса при больнице Мендота, мы устраивали еженедельные собрания — планерки административных работников и лечащего персонала. Сидя на одной из таких планерок, я задумался о новом подходе к лечению больных, о новой роли врача в этой ситуации.

Реальное значение для Карла имели в то время только два образа, две роли лечащего врача — акушера и садовника. Помнится, он не раз повторял, что роль садовника обеспечивает надлежащие условия для выращивания семян. То но так же, по его мысли, и терапевт должен обеспечить рост (выздоровление) своего пациента. (Ср.: «Необходимые достаточные условия для психотерапии личности», 1957). Акушер, вторая аналогия в его теории, не создает человека, но помогает его рождению.

Я уже начал разочаровываться в методе «клиент— центрированной терапии», устал ждать, когда пациент начнет менять свое поведение. Хорошо запомнилось собрание, на котором я наконец-то высказал свои сомнения: "Я сыт по горло попытками быть садовником и акушером. Я не гожусь на эти роли. Единственное, чего я хочу, так это раскрыть раковину, в которой прячутся эти люди, добраться до сути, впрыснуть немного жизни (говоря это, я развел руки, выбросил вперед кулак и показал пальцами, как я «впрыскиваю немного жизни» пациентам). Элин Роберте хмыкнула и изрекла: «Фрэнк, ты божественен!».

Казалось все более очевидным, что пассивная всепонимающая и традиционная роль терапевта — не для меня. Я решительно не был способен выслушивать больного, принимая во внимание громкие и настойчивые сигналы моей внутренней реакции и ту информацию, что я получаю родных больного, нашего больничного персонала и товарищей по палате. Я все-таки хотел получить «весь пирог», хотел использовать в лечебных сеансах не просто чувственно-эмоциональное понимание переживаний пациента, но картину того, как посторонние люди воспринимают его, хотел показать ему отношение других и вызвать этим его обратную реакцию. 

В 1963 году я работал с палатой взрослых женщин. Однажды я проводил последний сеанс с одной из пациенток, которой предстояло выписываться. Мы говорили о том, как ей вести себя по возвращении домой. Она сказала с затаенным страхом: «Домашние будут следить за каждым моим шагом». Чтобы поддержать ее, я возразил: «Нет, не будут». Но вдруг меня словно озарило: "Да, вы правы, они будут следить за вами словно коршуны. Им ведь интересно, какая вы после больницы. Всю первую неделю они будут фиксировать час за часом, каким образом вы ведете себя, как жена, домашняя хозяйка, мать и кухарка, а ваш муж будет проверять вас как сексуальную партнершу и присматриваться к выражению ваших чувств и гнева. На второй неделе они продолжат «наблюдение», но, вероятно, отметят про себя, если вы не сорветесь и останетесь спокойной: «Она, по-видимому, контролирует себя, потому что мы наблюдаем за ней. На третьей неделе они наверняка скажут: „Это слишком хорошо, чтобы быть правдой, разве возможно, чтобы она так переменилась?“ На четвертой они скажут, когда вы не слышите: „Она точно переменилась, выздоровела, но надолго ли?“ А на пятой неделе они прямо нам заявят: „Ты поправилась, слава Богу!“ В течение шестой недели они совсем перестанут присматриваться к вам, и с этого времени они будут обращаться с вами как обычно. Только от вас зависит, как изменить представление о себе у вашей семьи. Старайтесь поддерживать „репутацию здорового человека“, для этого не нужно прилагать особые усилия, ведите себя естественно».

Для себя я отметил, что часто выводы и формулировки самого пациента более точны, чем наши — врачебные. Я также убедился (в последующем эта пациентка следовала всем моим советам и свято в них поверила), что она полностью вылечилась. Ее семья сочла это за чудо. Из этого и некоторых других случаев я понял, если больной выберет для себя путь на выздоровление, он вылечится.

Я хорошо помню выражение лица пациентки, когда я объяснял ей поведение в семье: сначала страх при моем заявлении, что семейство будет следить за ней, как коршуны, затем интерес и оживление, когда я предсказывал их поведение в случае, если она не сорвется и поведет себя естественно. Именно тогда меня осенило дать ей простой и здравый совет, который оказался верным. Не было необходимости искать истоки где-то в греческой мифологии, чтобы все это объяснить ей и ее семейству. В основе своей все просто и легко понятно, что люди «зацикливаются», и надо просто помочь им выйти из этого состояния. В том, как приспособились друг к другу моя пациентка и ее семья, я видел закономерный процесс взаимообщения. Вместо того, чтобы придать этому процессу громоздкое «это — сложно -понять — и — вряд — ли — ты — это — поймешь», проще оказалось вывести ситуацию на практический уровень и объяснить больной, как ко всему относиться.

Сам собой напрашивался вывод: не следует наблюдать за людьми «пять дней в неделю в течение семи лет», как настоятельно рекомендовали клиницисты для больных с резко нарушенной психикой. Я подумал, что во многом эти рекомендации несостоятельны и, следовательно, не обязательны. Мы обязаны найти другой и более короткий путь помощи таким людям. 

С 1961 по 1963 год один раз в неделю я наблюдал молодую пациентку, которая 36 раз обращалась за помощью в шести разных округах страны. В течение 25-30 сеансов я применял клиент — центрированную терапию. Примерно на 30-м сеансе больная неожиданно использовала технику «Ответь», сбивая меня с моей отражающе — воспринимающей роли (позднее я сам использовал этот метод в своих сеансах с другими больными, когда они уклонялись от ответов на важные вопросы). Я же научился «делать перерыв», успокаивая себя: «Иногда выигрьвая, в чем-то проигрываешь», и начинал атаку, пока они не переходили к открытому обсуждению острых вопросов или же совсем отвергали их. 99% предпочитали обсудить волнующие их темы.

П.: (Глядя на врача полузакрьггыми глазами, говоря ровным голосом) Что вы на самом деле думаете обо мне? Я хочу знать.

Т: (Кивая головой) М-м, это важно для вас.

П.: (Ровно) Ответьте.

Т.: (Посла паузы, тепло) В вашем тоне проскальзывает раздражение.

П.: (Громко, спокойно) Отвечайте на вопрос.

Т: (Кивая) М-м, что-то вроде «Ну давай же, черт подери!» Так?

К: (Тверже) Отвечайте.

Т: (Мотая головой) Вам действительно хочется узнать мнение постороннего человека, не так ли?

К: (Ровно, как робот) Отвечайте

Т: (Хмыкая) Я думаю, вы уверены: «Я заставлю вас сказать мне», верно?

К.: (ровным голосом) Отвечайте.

Т: (подумав «Черт с ней, врежу-ка я» и очень раздраженно) Вы в самом деле хотите знать?

К: (Слабо улыбнувшись, тем же ровным голосом) Отвечайте.

После этих 10-15 минут, которые я посвятил ее особе, я сказал ей, что она у всех, как бельмо на глазу. Я не выбирал слова и не пытался следить за интонацией. Я был зол и хотел, чтобы она поняла это. В конце моей тирады она улыбнулась и сказала, как бы убеждая себя: «Я так и знала». Было ясно, что неподдельный гнев может благоприятно отразиться на пациенте. В тот момент она думала, что все люди (не только я) раздражаются и сердятся на нее. Показав открыто свой гнев, я как бы перевел лечение на доверительную основу.

Спустя несколько месяцев я выезжал в отпуск за пределы штата. По возвращении из первой же беседы с нею (к тому времени она была выписана и лечилась амбулаторно) я понял, что она снова близка к тому состоянию, из-за которого попала в больницу. Я разозлился на нее и закричал: «Черт побери! Стоит мне выехать в отпуск на пару недель и вот тебе! Снова в этом дерьме! Вы же были здоровы! Что так вселилось в вас?» В ответ на несдержанные слова пациент лишь улыбнулась и опустила голову. Как она рассказала мне все лечившие ее врачи, как только ей становилось лучше, сокращали число лечебных сеансов, объясняя, что не хотят «подавлять» ее. По-прежнему сердито я заявил ей, чтобы он бросила эти штучки, которые она проделывала, чтобы встречаться со мной. Если она хочет, я буду видеться с нею каждую неделю до тех пор, пока мне не исполнится 94, а ей 82 года, и мы будем вместе в доме престарелых, а я буду брюзжать на нее беззубым ртом. Она засмущалась, облегченно улыбалась и сразу же стала новым, совсем другим человеком. Из всего этого я заключил, что нельзя оставлять лечение до тех пор, пока пациент в нем нуждается. Я понял, что больные намеренно могут включать и выключать «сумасшедшее поведение» по своему желанию.