Гуго Глязер - О мышлении в медицине
6. Перспективы
Если мы попытаемся рассмотреть изменения, которые происходили в истории медицины со времени ее возникновения, а в течение последних десятилетий приняли такие огромные размеры, что мы можем говорить о перемене в медицине, то мы должны будем признать, что в отношениях между врачом и его больным произошла перемена, которая должна была изменить ранее существовавшее положение. Наше время с его тенденцией к массовости изменило также и отношение между врачом и больным. Раньше эти отношения были вполне индивидуальными. Врач, занимавшийся практикой уже в течение ряда лет, хорошо знал людей, прибегавших к его помощи, и часто еще с детства знал, какие болезни они перенесли в прошлом, их конституцию, а также и материальные и иные обстоятельства в семье, и между ним и его больным уже давно установились связи и взаимное доверие. Каждый член семьи больного знал, что он может обратиться к этому врачу не только по поводу физического недуга, но и в случае душевных волнений.
Когда в цивилизованных странах было введено социальное страхование, эти отношения доверия еще сохранялись в течение некоторого времени, но затем положение постепенно изменилось, и теперь в большинстве стран застрахованный больной, который может выбирать среди своих врачей, и кассовый врач, который получает талон от каждого больного, являются партнерами, которым едва ли предоставлена возможность хотеть большего или предложить больше того, что требуется в момент консультации. Это, разумеется, нежелательное положение. Больному врач нужен не только ввиду его знаний и умения, но ввиду его человечности и человеколюбия. Уже слово врача является лекарством, и врач, не обладающий такими качествами, не может быть хорошим врачом.
В исчезновении этого взаимного доверия между врачом и больным частично виновата специализация. В большом проценте случаев врач направляет больного к специалисту, который, естественно, не может создать атмосферу доверия, какую ранее создавал домашний врач. Времена изменились, а вместе с этим должны были измениться также и отношения, связанные с деятельностью врача. Внедрение техники в медицину, тенденция к уравниванию, принцип массовости изменили облик врача и больного, а так как мы все еще можем сравнивать с недавным прошлым, то возникла неудовлетворенность нынешним положением в области врачевания.
Главным препятствием, конечно, является перегрузка врача. Кассовый врач, ежедневно принимая по 50— 60 больных, не может уделить каждому из них нужное время и вступить с ним в плодотворную беседу или хотя бы объяснить ему суть дела и указать на неразумность или на неисполнимость многих из его требований. Поэтому будет напрасной и борьба, которую врач должен вести против чрезмерного приема лекарств, так как у врача нет времени сказать все, что нужно. К сожалению, в эпоху, когда в медицине были достигнуты такие большие успехи на пользу больному, многие люди не проявили понимания смысла терапии и того пути, на который врач должен вступить в интересах больного. Поэтому мы видим также и рост знахарства и шарлатанства.
В настоящее время значительная часть больных, впервые обращающихся к врачу, отягощена психически и поэтому требует психотерапевтического подхода к своим жалобам. Но именно это занимает особенно много времени и поэтому обременительно для кассового врача; с другой стороны, этого недостаточно, чтобы направить больного к специалисту. Поэтому так много таких больных практически остается без лечения, пока у них не появятся ясные соматические расстройства, например жалобы со стороны сердца ангинозного характера, которые было бы возможно предотвратить при условии своевременного психотерапевтического вмешательства.
Больной, однако, часто не хочет даже слушать ничего из того, что врач говорит ему. Он совершенно не хочет изменить что–либо в своих привычках — ни вести более размеренную жизнь, ни ограничить курение и притом несмотря на настоятельные советы врача. Поэтому мы видим много случаев сердечных инфарктов, возникающих во время или вскоре после отпуска, так как в настоящее время отпуск не сопровождается отдыхом. Врач видит все это, но не может с этим бороться, так как в большинстве случаев его связи с больным ослабели. Поэтому врачу нашего времени приходится труднее, чем было раньше, если он хочет одновременно быть и философом в духе Гиппократа. Границы возможностей врача всегда были стеснительны для него. Как врач он охвачен сильнейшим желанием помогать и видит, что он этого не может, так как в медицине еще много пробелов, а больной, даже если за себя боится, мало ему помогает.
Но мы знаем также, что таких врачей становится все меньше и меньше. Высшая школа, вероятно, тоже виновата в этом. В небольших университетах положение, возможно, лучше, но в больших университетах со множеством студентов именно первые семестры часто оказывают на будущих медиков неблагоприятное влияние; они часто отнимают у них идеализм, подавляют в них воодушевление к их будущей профессии, а ведь его надо испытывать и сохранить, если хочешь быть врачом.
Молодой студент впервые на деле сталкивается с медициной на лекциях по анатомии и при работе на трупах. Некоторые анатомы излагали этот, конечно, сухой предмет увлекательно. Таков был Hyrtl, его учебник интересен и в наше время. А как скучно большинство профессоров излагает сегодня учение о строении человеческого тела! На лекциях, которые должны быть началом врачебной деятельности, определяется судьба будущего врача. Но никто из лиц, утверждающих профессора, не спрашивает, является ли кандидат также и хорошим преподавателем; от него только требуются специальные знания, а ими, он, конечно, располагает.
В больших университетах создать контакт между профессором и учащимся, конечно, трудно, но это было бы очень важно. Читающий лекцию должен стараться разъяснить студенту сущность врачебной деятельности и прививать ему идеализм, которого профессия врача безусловно требует. Многие врачи на протяжении многих лет страдают от того, что они не нашли того, чего искали и что их побудило обратиться к изучению медицины. Они от этого буквально страдают, но, наконец, находят свой путь; поэтому старые врачи бывают удовлетворены своей профессией только тогда, когда они сами создали ее для себя.
Многие современные врачи страдают также и от болезни нашего времени — стремления заработать побольше денег, чтобы иметь все то, что есть у других. Подобное стремление, разумеется, наносит вред врачебному сословию, если в настоящее время много говорят о кризисе в медицине или по меньшей мере о симптомах кризиса, то в этом повинна также и такая материалистическая установка.
Также и сама медицина порождает чувство некоторой неудовлетворенности. Врач видит большие успехи медицины; болезни численно уменьшились, многие из них практически исчезают, с острыми заболеваниями часто легко удается справиться; но число больных растет, и значительную часть больничных коек занимают хронические больные, которых приходится преждевременно переводить на пенсию.
Следует признать, что многие врачи видят теневые стороны современной медицины, думают о них и не боятся публично высказывать свои сомнения. Вообще следует сказать, что в медицине стала проявляться большая честность. Если в клинике закончилось наблюдение над случаем необычного течения болезни, то профессор обыкновенно посвящает лекцию эпикризу, и говорит о связанных с ним трудностях диагностики и терапии; после смертельного исхода он вместе с ассистентом присутствует при вскрытии трупа и знакомится с патологоанатомическими данными. Затем он может сообщить их, читая лекцию, и сказать об ошибках, допущенных при диагностике, а может быть, и при лечении. Тема диагностических ошибок в настоящее время не затемняется, а откровенно разбирается. Так это и должно быть, желание знать правду должно утвердиться в каждой науке, в частности, и в медицине.
В практике часто бывает трудно узнать истину, даже если было произведено достаточное число исследований. Также и это связано с недостатком времени, часто не дающим врачу составить себе ясное представление о характере и особенностях больного и об условиях его жизни.
Многие заболевания неясны/ объективно им, пожалуй, не придают значения, но субъективно они беспокоят данное лицо, и корни их связаны с условиями жизни. Многое из того, что порождает жалобы и относится к области вегетативной нервной системы, поддается разъяснению только в том случае, если врачу известны особенности условий жизни больного. Узнать правду не всегда легко прежде всего потому, что для этого требуется достаточное время, которым врач в большинстве случаев не располагает. Ему следовало бы знать семейные обстоятельства больного и условия его работы. Все это может помочь ему разобраться в жалобах больного. Принесет ли это больному излечение, вопрос особый, так как врач только в редких случаях может устанить причины страдания. Но рассмотрение их часто ценно уже само по себе.
