Ирвин Ялом - Экзистенциальная психотерапия
СМЕРТЬ КАК ПЕРВИЧНЫЙ ИСТОЧНИК ТРЕВОГИ
Концепция смерти предоставляет психотерапевту два фундаментальных инструментальных подхода. Первый из них я обсудил: смерть – событие столь грандиозной важности, что при правильном отношении конфронтация с ней может привести к изменению жизненной перспективы и явиться стимулом к подлинному погружению в жизнь. Второй, к которому я собираюсь сейчас обратиться, основан на предпосылке, что страх смерти составляет первичный источник тревоги, присутствует уже на ранней стадии жизни, влияет на формирование структуры характера и в течение жизни продолжает порождать тревогу, являющуюся, в свою очередь, причиной как явного психологического неблагополучия, так и возникновения психологических защит.
Начнем с некоторых общих терапевтических принципов. Важно иметь в виду, что тревога смерти, при всей своей вездесущности и всепроникающих последствиях, обитает в глубочайших пластах нашего существа, мощно подавляется и редко переживается в своей полноте. Тревога смерти сама по себе обычно не находится на поверхности в клинических картинах, нечасто становится она и явной темой психотерапии – тем более, краткосрочной – у большинства пациентов. Однако некоторые пациенты с самого начала терапии полны переживания открытой тревоги смерти. Встречаются также жизненные ситуации, заставляющие пациента испытать такой натиск тревоги смерти, что терапевту не избежать этой темы, как бы он ни пытался. Что же касается долговременной интенсивной терапии, в которой исследуются глубинные уровни проблем – то в ней эксплицитная тревога смерти неизменно обнаруживается и должна учитываться в терапевтическом процессе.
Поскольку тревога смерти столь интимно связана с процессом существования, она имеет оттенок значения, нехарактерный для понятия «тревоги» в других концептуальных системах. Экзистенциальный терапевт старается облегчить тревогу, которая достигает инвалидизирующей степени, но не стремится убрать ее совсем. Невозможно проживать жизнь, невозможно встречаться со смертью без тревоги. Тревога – не только враг, но и учитель: она может указать путь к подлинному существованию. Задача терапевта – уменьшить тревогу до комфортного уровня и затем использовать имеющуюся тревогу для увеличения осознавания и витальности пациента.
Еще один фундаментальный момент, о котором не следует забывать, состоит в том, что теория тревоги, основанная на сознавании смерти, обеспечивает терапевта точкой рассмотрения, объяснительной системой, которая может значительно повысить его эффективность даже в тех случаях, когда тревога смерти не присутствует явным образом в терапевтическом диалоге.
Вытеснение тревоги смерти
Во второй главе я упоминал о столкновении автомобилей, в котором, сложись все менее удачно, мог бы лишиться жизни. Моя реакция на этот несчастный случай может рассматриваться как кристально ясный образец действия тревоги смерти в рамках невротической реакции. Вспомните, что уже через день или два я не испытывал никакой открытой тревоги смерти, но вместо этого стал страдать специфической фобией, связанной с дискуссиями за ланчем. Что произошло? Я «справился» с тревогой смерти путем вытеснения и смещения. Я привязал тревогу к конкретной ситуации. Вместо того чтобы бояться смерти, или «ничто», я стал тревожиться о «чем-то». Всегда, когда наша тревога оказывается привязана к конкретному объекту или ситуации, нам становится лучше. Тревога пытается превратиться в страх. Страх – это боязнь чего-то, некоторой вещи, имеющей координаты во времени и пространстве; со страхом, который таким образом локализован, можно существовать, и им даже можно «управлять» (избегая объекта страха или разработав систематический план преодоления страха); страх – это поток над поверхностью, он не угрожает основаниям.
Я уверен, что такой ход событий не является редкостью. Тревога смерти глубоко вытеснена и не принадлежит повседневному опыту. Грегори Зилбург (Gregory Zilboorg) в связи со страхом смерти заявил: «Если бы этот страх постоянно был сознательным, мы не смогли бы нормально функционировать. Чтобы наша жизнь была хоть сколько-нибудь комфортной, этот страх должен быть в надлежащей степени вытеснен».
Несомненно, причиной того. что многие терапевты пренебрегают тревогой смерти в своей работе, служит именно вытеснение – вследствие него тревога смерти остается невидимой для наблюдателя. Но несомненно и то, что при других теоретических концепциях дело обстоит так же. Терапевт всегда имеет дело с кальками первичной тревоги и защитами от нес. Насколько часто, например, аналитически ориентированный терапевт встречает открытую кастрационную тревогу? Еще один источник дезориентации заключается в том, что страх смерти может переживаться на многих уровнях. Мы можем, например, взирать на смерть бесстрастно и интеллектуально. Однако этот взгляд взрослого – совсем не то же самое, что обитающий в бессознательном ужас перед смертью – ужас, возникший на ранней стадии жизни, предваряя появление точных концептуальных формулировок; ужас изначальный и невыразимый, существующий вне языка и образа. Исходное неосознаваемое ядро тревоги смерти напитывается еще большим страхом благодаря разрастанию в психике маленького ребенка ужасающих ложных представлений о смерти.
В результате вытеснения и трансформации тревога, с которой имеет дело экзистенциальная терапия, по видимости не имеет экзистенциальной почвы. Ниже в этой главе я буду обсуждать случаи пациентов со значительной открытой тревогой смерти, а также говорить о том, как в процессе длительной интенсивной терапии всегда можно добраться до слоев явной тревоги смерти. Но даже при таком ходе терапии, когда тревога смерти так и не эксплицируется, основанная на ней парадигма может увеличить эффективность работы терапевта.
Терапевт обеспечивается концептуальным подходом, значительно повышающим эффективность его работы. Как природа не терпит пустоты, так мы, человеческие существа, не терпим неопределенности. Одна из задач терапевта увеличить у пациента ощущение определенности и контроля. Способность объяснить и упорядочить события своей жизни в соответствии с неким связным и предсказуемым образцом – отнюдь не маловажная. Назвать нечто определенным именем, определить его место в цепочке причинно-следственных связей – значит начать чувствовать его контролируемым. Наше внутреннее переживание или поведение уже не представляется пугающим, чуждым, неуправляемым: мы ведем себя определенным образом (или испытываем определенное внутреннее переживание) вследствие чего-то, что можем назвать или распознать. «Потому что» дает нам контроль (или ощущение контроля, что феноменологически эквивалентно контролю). Я уверен, что даже в сфере нашей базовой экзистенциальной ситуации понимание рождает ощущение силы: как это ни парадоксально, но любой из нас начинает меньше чувствовать свою ничтожность, свою беспомощность, свое одиночество, когда приходит к пониманию факта нашей фундаментальной беспомощности и одиночества перед лицом космического безразличия.
В предыдущей главе я изложил объяснительную систему психопатологии, основанную на тревоге смерти. Подобная объяснительная система важна как для терапевта, так и для пациента. Та или иная объяснительная система идеологическая система координат – имеется у любого терапевта. С ее помощью он организует клинический материал, с которым ему приходится встречаться. Даже если объяснительная система терапевта столь сложна и абстрактна и столь тесно связана с бессознательными структурами, что не может быть явным образом сообщена пациенту, – она тем не менее во многих отношениях повышает эффективность работы терапевта.
Во-первых, система убеждений дает терапевту ощущение надежности по тому же механизму, по которому пациенту полезно услышать объяснение. Позволяя терапевту контролировать клинический материал пациента и не быть захлестнутым им, система убеждений повышает у терапевта уверенность в себе и ощущение власти и приводит к развитию у пациента веры в терапевта и доверия к нему, что является существенным условием для успеха терапии. Кроме того, система убеждений терапевта зачастую способствует усилению его интереса к пациенту, в огромной степени стимулирующего развитие необходимых терапевтических отношений. Например, я полагаю, что поиск генетического каузального объяснения («Почему пациент таков, каков он есть, с точки зрения его прошлой истории?») – это неправильный ориентир для терапевтического процесса; тем не менее объяснение прошлого часто выполняет в терапии важную функцию. Оно обеспечивает терапевта и пациента общим целенаправленным планом, интеллектуальной костью, которую можно грызть, – объединяет их и крепко привязывает друг к другу на то время, пока зарождается и зреет терапевтический альянс, реальный агент изменения.
