Роберт Бертон - Разум VS Мозг. Разговор на разных языках
Заключение д-ра Даймонда: «То, что мы нашли определенные физиологические изменения, обеспечивает доказательство того, что это реальное расстройство, а не социальный конструкт… Исследование предоставляет физическую основу, предполагающую, что это реальное физиологическое расстройство» [236]. Всеподавляющее убеждение, что нейробиология обладает инструментами, способными переопределить человеческое состояние, способствует формированию у специалистов уверенности, что повышенный приток крови к некоторой области мозга позволяет определить, что существует «реально». Если некоторую область мозга можно увидеть светящейся на фМРТ, когда участники исследования представляют себе трехногих марсиан, плавающих в море бетона, сделает ли это марсиан «реальными»? А бетонное море? И что будет означать «нереальное» психическое расстройство?
Как странно, что тысячелетия философских размышлений о природе реальности могут быть сметены ради того, чтобы новое определение «реальности» опиралось только на сконструированный компьютером по заданному алгоритму образ мозга. Далее, хорошо известно, что метаболические изменения в мозге возникают в силу множества причин. Если вы в депрессии, слишком много работаете, слишком мало получаете, склонны к мизантропии или в этот день у вас все валилось из рук, просмотр видео, на котором прекрасная и полная сил пара исполняет эротическое танго, может не нажать соответствующие эмоциональные кнопки. Если так, приток крови к вашей островковой коре не усилится. Это очевидно; все аспекты психики человека вносят свой вклад в его эмоциональные реакции. Отсутствие повышенного притока крови в ответственные за эмоции области мозга абсолютно ничего не говорит вам о том, какая за этим стоит причина(ы). Различие между психологическим и физиологическим на основе изменений в активности мозга – это не что иное, как разгулявшаяся вера в дуализм тела и разума.
Больше всего в этом исследовании беспокоит высокомерно-беспечная интерпретация результатов фМРТ в качестве свидетельства заболевания без рассмотрения долговременных последствий навешивания ярлыка «физическое расстройство» на некий тип поведения (недостаток сексуального желания). Неправомерное использование даже самого безупречного способа измерения активности мозга в результате приведет к тому, что пациентке скажут, что она больна, без какой бы то ни было четкой идеи о механизмах, стоящих за ее проблемой, или даже того, что такой ярлык значит в смысле возможного лечения. Если пациентка поверит, что что-то «нарушено в моем мозге», эффект может стать разрушительным. Каждый, кому говорили о возможных отклонениях в результатах его лабораторного тестирования, знает, насколько трудно отделаться от этого знания, даже когда повторные обследования приносят нормальные результаты.
К сожалению, такое недобросовестное использование результатов фМРТ для доказательства «реальности» дискуссионных расстройств присутствует повсюду. Посмотрите на болевое мышечное расстройство, называемое «фибромиалгия». Несмотря на полную убежденность всех сторон в своей правоте, никто до конца не знает, является ли фибромиалгия самостоятельным медицинским заболеванием, симптомом в рамках другого заболевания, в частности хронической усталости или синдрома раздраженной кишки, или это название, данное целому спектру разнородных физических жалоб, которые возникают из-за различных психических состояний, таких как тревожность или депрессия. Не было ни одного воспроизводимого исследования или обеспечивших однозначные ответы объективных результатов, таких как анализы крови или лабораторные исследования, рентген или анатомические отклонения в биопсии, которые могли бы дать достаточное понимание этого заболевания. Американский колледж ревматологии в 1990 г. называл следующие диагностические критерии: распространенная мышечная боль, длящаяся более трех месяцев, не связанная ни с какой другой известной болезнью, и наличие минимум 11 болевых точек на 18 мускульных группах, а это ничего более, чем данные субъективных описаний пациентов. (Я не имею в виду, что пациенты с фибромиалгией не страдают от боли и дискомфорта, который они описывают. Меня беспокоит преобладающая идея, что фМРТ может провести различие между «психологическим состоянием» и вызванной заболеванием болью.)
В 2002 г. специалисты Университета Джорджтауна, д-р философии Ричард Грейсли и д-р медицины Дэниэл Клау, сравнили, как 16 женщин с фибромиалгией и 16 здоровых людей из контрольной группы реагировали на болевые и неболевые раздражители (небольшой пистолет, создающий различные степени давления, который прикладывался к ногтевому ложу большого пальца руки). Они обнаружили, что для получения одного и того же уровня боли и активации на функциональном изображении мозга участникам из контрольной группы требовалось давление, более чем в два раза превышающее то, что было необходимо пациентам с фибромиалгией. Авторы пишут: «Результаты убеждают нас в том, что некоторые патологические процессы делают этих пациентов более чувствительными. По некоторой, пока неизвестной, причине происходит нейробиологическое усиление их болевых сигналов» [237].
Конечно, усиление их восприятия боли существует, иначе бы все субъекты испытывали одинаковый уровень боли от каждого конкретного стимула. Настоящий вопрос в том, сопутствует ли эта разница в болевой чувствительности заболеванию, лежащему в основе проблемы, или простой разнице в ожидании и восприятии ощущений. Чтобы продумать, как активация мозга связана с восприятием боли, рассмотрим пример плацебо. Если вы уверены, что безобидная сахарная таблетка (плацебо) является мощным анальгетиком, она может значительно понизить уровень вашей боли, скажем, при посещении зубного врача или изматывающем артрите. В противоположность этому, если вам дадут сахарную таблетку и скажут, что это новое, непротестированное лекарство, которое может сделать вашу боль сильнее, вы можете испытывать более сильную боль (эффект ноцебо).
Ваши ожидания от того, что может сделать таблетка, будут влиять как на восприятие боли, так и на вашу фМРТ. Нигде в этой схеме нет предположения, что изменения в восприятии боли, происходящие из-за вашего воображения, не являются реальными. Наведенное плацебо снижение боли клинически идентично снижению боли от стандартных анальгетиков, например морфина, но это ничего не говорит нам об источнике боли. Разумеется, это не говорит нам и о том, от каких – «реальных» или «воображаемых» – причин возникла боль.
Теперь рассмотрим один из центральных признаков фибромиалгии – увеличение количества участков тела, чувствительных к обычному давлению. Если вы уверены (и вам об этом сказал ваш лечащий врач), что у вас заболевание, которое делает вас более чувствительным к болевым раздражителям, вы с большей вероятностью испытаете боль, чем человек, который не верит, что он особенно чувствителен к болевым раздражителям. Эта разница в оценке или описании боли и сопровождающие ее изменения на фМРТ, будут отражением вашего самовосприятия, а не свидетельством наличия/отсутствия заболевания. Ваше убеждение будет иметь такой же эффект, как ноцебо. Даже такие личностные черты, как оптимизм и пессимизм (помните, «наполовину пуст» или «наполовину полон»?), или отношение человека к медицинским учреждениям, могут породить значимые различия.
Помимо этого, ученые обнаружили единственную область измененной активности у больных фибромиалгией в сравнении с контрольной группой – в правом таламусе. Величина этой разницы коррелировала со степенью симптомов фибромиалгии: чем больше была разница, тем, как правило, были выраженнее симптомы пациента. Авторы решили, что результаты «с большой вероятностью говорят о нейрональной дисфункции».
Но эти результаты могут быть также следствием фактора ожидания. Психологические профили демонстрируют, что те больные фибромиалгией, которые верят, что боль является результатом некоего внешнего фактора, например старой травмы или воздействия токсических веществ, имеют более высокую степень измененной активности мозга на томограммах. Это убеждение также ассоциировалось с более высоким уровнем депрессии по результатам анкетирования.
Альтернативная интерпретация исследования такова: определенные области мозга активируются при ожидании интенсивной боли, а не являются исходной причиной усиления болевых ощущений. И, что более важно, ничто на этих томограммах не указывает, является ли такая активность «нормальной». И все же авторы заключают: «Что-то реально нарушено в мозге больных фибромиалгией». По словам д-ра Клау, «боль всегда субъективна, но все, что мы можем измерить и оценить в отношении боли при фибромиалгии, демонстрирует, что она реальна» [238].
На основании этих исследований Pfizer[62] получила возможность заявить FDA[63], что фибромиалгия является «реальным» заболеванием. В 2007 г. FDA одобрило использование препарата Lyrica[64] при лечении фибромиалгии. (После одобрения мировые продажи «Лирики» более чем удвоились, сильно превысив $3 млрд ежегодно (на 2011 год) [239].) Чтобы ощутить неразрешимость этого спора, обратите внимание, что «Лирика», одобренная в Европе для лечения общей тревожности, продемонстрировала свою эффективность в снижении как эмоциональных симптомов, так и симптомов депрессии и паники, а также физических симптомов, включая головную и мышечную боль [240].
