Герд Гигеренцер - Понимать риски. Как выбирать правильный курс
Другой мой оппонент, декан медицинского факультета, вместо того чтобы думать над решением проблемы, стал отрицать сам факт того, что студентов-медиков не учат статистическому мышлению. Когда я спросил его напрямую, уверен ли он в том, что его старшекурсники способны читать и оценивать статьи в медицинских журналах, он немного помедлил, а затем сердито пробормотал, что кто-то способен, а кто-то – нет. Я предложил протестировать его студентов и помочь составить учебный план, гарантирующий, что каждый молодой врач наконец-то сможет правильно понимать медицинские факты. Хотя это позволило снизить градус наших горячих дебатов, декан так никогда и не принял моего предложения. Остальная часть дискуссии была посвящена бизнес-планам – теме, которая действительно захватила умы и сердца присутствовавших страховщиков и политиков. Врачи и пациенты, правильно понимающие риски, не являются частью большого бизнеса медицинских услуг.
Синдром СНК
Знают ли пациенты о том, что многие врачи не понимают результатов анализов? Знают ли пациенты, что врачи используют оборонительные медицинские практики, о которых было рассказано в главе 3? Насколько мне известно, в очень редких случаях. Например, исследование оборонительных медицинских практик в Испании показало, что большинство врачей для себя и для своих пациентов выбирают разные методы лечения{154}. Может быть, врачи неправильно оценивали методы лечения, которые предпочитают пациенты? Нет. Врачи прогнозировали лечебные предпочтения довольно точно, но тем не менее выбирали вторые наилучшие методы лечения, защищавшие их от судебных преследований. Не зная об этом, пациенты ошибочно полагали, что их врач выбирает для них те же методы лечения, которые он выбрал бы для себя.
Отношения между врачом и пациентом зависят от личных связей и доверия. Чем больше пациент узнает о непонимании врачом числовых данных и об оборонительном принятии решений, тем сильнее ослабевает его доверие к нему. Пациенты начинают задаваться вопросами о мотивах, по которым врач рекомендовал процедуру магниторезонансной или компьютерной томографии их ребенку, а женщины – гадать, почему им необходимо кесарево сечение. Так как пациенты понимают, что больше анализов и больше лечебных процедур – не всегда лучше, они могут перестать прислушиваться к мнению врачей и начать полагаться на сомнительные рекомендации, черпаемые из интернета. Но здравоохранение не заслуживает такого отношения. Под нынешней системой здравоохранения лежат три бомбы замедленного действия с часовым механизмом. Врачи не делают все возможное для своих пациентов, потому что они:
1) используют оборонительные медицинские практики, предпочитая перестраховаться (самозащита);
2) не разбираются в медицинской статистике (математическая неграмотность)
3) стремятся больше заработать, а не добросовестно лечить пациентов (конфликт интересов).
Давайте назовем это синдромом СНК нашей системы здравоохранения. Эти факторы часто действуют совместно, отнюдь не улучшая качество лечения больных. Математическая неграмотность менее остальных пунктов из этой триады изучена. Конфликт интересов, порожденный переориентацией медицины с заботы о пациентах на извлечение доходов, стал международным феноменом. Например, в странах Запада считается вполне законным получение врачами «взяток» в виде денежных сумм, выплачиваемых фармацевтическими компаниями за каждого пациента, который начинает пользоваться их лекарствами. В Китае, где большинство больниц остается государственными и где зарплата медицинского персонала довольно низкая, врачи могут значительно повысить уровень своих доходов, продавая лекарства и предлагая на платной основе новые методы обследования. Если они не будут этого делать, то просто упустят свою выгоду. Эти дополнительные доходы могут превышать основную заработную плату{155}. Пациентам необходимо знать, что синдром СНК порождает чрезмерную «заботу» врачей.
Почти у 10 млн американок без всякой необходимости брали ПАП-мазки, выявляющие наличие рака шейки матки, несмотря на то что после операции гистерэктомии эти женщины просто не имели матки{156}. Взятие ненужных ПАП-мазков не причиняет вреда пациенткам, но в масштабах всей системы здравоохранения оно приводит к потере миллионов долларов, которые могли бы быть потрачены на более важные цели. Помимо всего прочего, эти процедуры отнимают время и внимание врачей. В начале 1996 г. американская комиссия по превентивным медицинским услугам отмечала, что анализ ПАП-мазков совершенно не нужен этим женщинам, однако эти слова были мало кем услышаны. 15 лет спустя ПАП-мазки по-прежнему входят в первую пятерку необоснованно назначаемых обследований{157}. Почему же так много врачей игнорируют рекомендации медицинских сообществ? Ответ заключается в том, что в существующей системе врачу платят за каждое обследование пациента. Те сознательные врачи, которые не назначают ненужных анализов, просто теряют деньги – вследствие конфликта интересов, порождаемого системой с ложными стимулами.
В здравоохранении меньше (часто) значит больше
В здравоохранении, как и в области финансов, сложные технологии – это не всегда лучше и безопаснее. Одной из причин их чрезмерного использования в медицине является конфликт интересов – соответствующий букве К в названии рассмотренного выше синдрома СНК. Методы обследования и лечения, повышающие доходы врачей, такие как томография и хирургия, всячески приветствуются. Например, некоторые врачи делают намного больше операций шунтирования, чем другие, причем даже тем пациентам, которые в ней не нуждаются. Коллеги одного хирурга защищали его действия следующим образом: «Ведь у него четверо детей, и все учатся в колледжах»{158}. Но станет ли он реже пускать в дело скальпель, когда его дети получат дипломы? Некоторые больницы устанавливают нормативы по гистерэктомии, операциям на коленных суставах и другим хирургическим вмешательствам, которые хирурги, как ожидается, будут проводить еженедельно, независимо от реального состояния их пациентов. Имеются также неденежные конфликты, приводящие к гиперлечению пациентов, например, в случае, если врачу требуется провести определенное число операций для получения звания специалиста более высокой категории.
Вторая причина чрезмерного применения новых технологий в здравоохранении заключается в том, что многие врачи рекомендуют ненужное и потенциально вредное лечение и обследование пациентам, чтобы защитить себя от возможных судебных преследований – что соответствует букве С в синдроме СНК. И конфликт интересов, и оборонительные медицинские практики приводят к одному и тому же результату: вместо того чтобы делать то, что приносит наибольшую пользу пациентам, врачи тратят свое время на проведение ненужных исследований и лечебных процедур – даже когда имеются более простые и эффективные средства.
Обследование на больничной койке или МРТ?
Головокружение, тошнота и рвота – некоторые из симптомов заболевания, название которого – острый коронарный синдром. В редких случаях он возникает в результате инсульта ствола мозга или мозжечка. Когда пациент попадает в реанимацию с такими симптомами, врачам необходимо поставить правильный диагноз. Как они могут выяснить, действительно ли у пациента инсульт? Часто для этого прибегают к обследованию методом магниторезонансной томографии (МРТ). В томографе используется сильное магнитное поле и мощные импульсы радиоволн для получения двух– или трехмерных изображений внутренних органов человека. Пациенту необходимо раздеться, надеть специальный фартук и принять такое положение, чтобы обследуемый участок тела попал в зону действия томографа, обычно находящуюся внутри этого устройства. Подобная процедура заставляет некоторых людей сильно нервничать и вызывает у них чувство клаустрофобии. Если требуется использовать контрастное вещество для повышения четкости изображений, то оно вводится внутривенно. Вся процедура обследования занимает обычно от 15 до 90 минут и стоит около 1 тыс. долларов.
Альтернативой является обследование на больничной койке – чем умелые врачи и занимались до изобретения МРТ. Для его проведения требуется хорошо подготовленный специалист. Метод ХИНТС включает в себя 3 теста, на выполнение которых потребуется около одной минуты. Не требуется время на томительное ожидание, не надо испытывать чувства дискомфорта, нет необходимости в внутривенной инъекции. Метод называется ХИНТС (HINTS), потому что состоит из оценки импульсного отклонения головы (Head Impulse), нистагма[21] (Nystagmus) и теста смещения (Test of Skew). Например, для проведения оценки импульсного отклонения головы пациент должен смотреть на нос врача, который быстро отклоняет голову пациента на 10–20 градусов в сторону. Нормальная реакция на импульсное отклонение головы заключается в адекватном движении глазами в противоположном направлении, что позволяет сохранять сфокусированность взгляда на нос врача. Ненормальная реакция проявляется в том, что пациент не может сохранять сфокусированность взгляда на нос врача во время отклонения головы, а это значит, что он должен будет сместить направление взгляда после того, как движение головой закончится.
