Гуго Глязер - О мышлении в медицине
Лишь благодаря этому он получает возможность приступить к систематическому расспросу больного. В клинике такой расспрос производится весьма подробно, а в повседневной работе практического врача, разумеется, только бегло, но в большинстве случаев это допустимо, так как более сложные случаи обыкновенно передаются врачу–специалисту или в клинику. Но для клиники точный и ясно написанный анамнез совершенно необходим.
Во многих случаях бывает достаточно, если анамнез начинается со времени появления больного на свет, т. е. сообщает только о нем, о перенесенных им болезнях, чтобы затем перейти к описанию его расстройств и начала данного заболевания. В других случаях бывает важно получить сведения также и о родителях и прочих родственниках больного. Это имеет значение для постановки диагноза, когда речь идет о семейных заболеваниях, о наследственных страданиях, как диабет, мании, душевные болезни и т. д. Важные при этом частности зависят от каждого случая.
Если больного доставляют в клинику с диагнозом воспаления легких или если врач в своей частной практике тут же ставит предположительный диагноз воспаления легких, то анамнез, разумеется, может быть очень кратким и ограничиваться главным обра зом перенесенными заболеваниями и, может быть, также и непосредственным обстоятельством, которое больной считает причиной своего заболевания.
Но чем менее с самого начала ясна картина болезни, тем более необходимо получить возможно точный анамнез и осведомиться обо всем, что относится к биографии больного. Если речь идет, например, о неврозе, то надо разобраться в домашней жизни, в обстановке по месту работы и в частной жизни больного. Ибо многое становится понятным только после того, как мы получили правильное представление о больном и о воздействующей на него среде. Из этого следует, что ответственным за анамнез является врач, хотя больной нередко преднамеренно обманывает врача. Опыт врача и рассказ больного приводят первого к правильному выводу, помогающему поставить диагноз.
Собирая анамнез, врач должен стараться избегнуть опасностей, которые здесь имеются. Если больной жалуется, например, на головные боли и врач спрашивает больного о его пищеварении, то для больного речь идет о двух органах, по его мнению, не имеющих ничего общего, то для врача важно знать, не могло ли быть связи между головными болями и плохой деятельностью кишечника. При неврозах, а также и при язве желудка, которую в настоящее время считают неврозом органа, больной вначале не поймет, почему врач так настойчиво расспрашивает его об условиях его работы. Можно было бы привести много других примеров того, что больной часто удивляется расспросам врача, не понимая, что последний имеет в виду.
Другая опасность при собирании анамнеза заключается в том, что больной, страдающий определенными болями или недомоганием, или необычными ощущениями в области того или иного органа, связывает их с определенным диагнозом, с представлением о том, чем они могут вызываться. И вот он приходит к врачу с диагнозом, например, ревматизма, так как страдает болями в левой руке. Врач, естественно, должен сначала принять этот диагноз, но при этом знать, как ему его расценивать, и только исследование подтверждает или отвергает предположение больного. Таким образом, врач должен принимать к сведению, что у каждого больного имеется личный опыт и что он на основании этого ставит приемлемый для него диагноз. Больной не скажет, что у него боли в верхней части живота справа, но будет говорить о своей желчи, беспокоящий его.
Больной, далее, почти всегда бывает склонен происходящее внутри проецировать кнаружи и считать причиной своего заболевания то или иное воздействие внешнего мира. Это наблюдается постоянно. Раковую опухоль, расположенную вблизи от поверхности тела, больной связывает с травмой, хотя она была незначительной; самопроизвольный перелом кости, разумеется, был вызван несчастным случаем, и если прибавить к этому стремление больного получить ренту в связи с несчастным случаем, то мы поймем, почему причина болезни, лежащая в организме, так часто переносится во внешний мир.
К анамнезу имеет отношение все то, что касается больного. Естественно, что каждый врач располагает схемой, которой он придерживается, расспрашивая больного, но в отдельных случаях он, конечно, выходит далеко за пределы этой схемы, чтобы получить существенные сведения, которые могли бы объяснить возникновение болезни. Таким образом, хорошо собранный анамнез есть существенная часть медицинского мышления. К типичным относится вопрос о потреблении алкоголя, о курении и о перенесенных заболеваниях, причем, казалось бы, излеченный сифилис раньше всегда имел еще большее значение, чем в настоящее время. Особенно сложно бывает собрать анамнез при душевных заболеваниях, будь это депрессия или же другое страдание. Именно депрессия часто бывает предвестницей другого заболевания, например, тяжелого артериосклероза, которого больной субъективно пока еще не замечает, но который все–таки возможно обнаружить, если врач, обратив внимание на рассказ больного, исследует его с этой точки зрения.
В клиниках собирание анамнеза нередко поручают одному из молодых врачей, что часто приводит к получению недостаточных сведений. Ведь анамнез должен быть чем–то большим, чем сообщение о перенесенных болезнях и предполагаемых причинах последних. Одновременно с анамнезом должна начинаться терапия; анамнез является, так сказать, частью лечения, и он, несомненно, является важнейшей и простейшей предпосылкой для диагноза.
Примером этому может служить больной, страдающий артериосклерозом и поэтому поступивший в клинику. В данном случае вопрос о потреблении никотина, алкоголя и кофе особенно важен; ведь никотин, как известно, — яд, поражающий артерии; алкоголь по другим причинам также может способствовать возникновению тяжелого артериосклероза. Проблема кофе и обызвествления артерий, правда, еще не разрешена, но некоторые люди, несомненно, чувствительны к кофеину.
Если в клинику поступает мужчина, жалующийся на боли в ноге, то едва ли следует думать об артериосклеротическом процессе в бедренной артерии, если речь идет о сравнительно молодом человеке, который не курит. Но если это пожилой человек, выкуривающий много сигарет в день, то врач сейчас же подумает о возможном сужении просвета бедренной. артерии. Поэтому вопрос о никотине весьма важен. При собирании анамнеза у страдающего артериосклерозом следует выяснить также и имеющий большое значение весь образ его жизни, обстоятельства на работе и обстановку в семье; ведь мы знаем, как велико значение нервной нагрузки для раннего обызвествления артерий. Так называемая болезнь руководящих работников, столь типичная для нашего времени с его вечной спешкой, отнюдь не модное название, но действительно частое явление, которое раньше составляло редкость и указанного названия не носило.
К симптомам артериосклероза и предшествующих ему расстройств, так называемого пресклероза, относится высокое артериальное давление, которое, как было установлено в последнее время, весьма часто носит семейный характер. Поэтому вполне обоснован вопрос врача, собирающего анамнез, не страдают ли повышенным артериальным давлением другие родственники больного, не было ли у них заболеваний сосудов или инсультов и т. п. Даже вопрос, не бывает ли у больного озноба, не излишен в связи с артериосклерозом, так как озноб свидетельствует о мобильности сосудистой системы и может помочь дифференциальному диагнозу между обызвествлением сосудов и сосудистым неврозом.
Многие больные жалуются на чувство онемения в конечностях; но их следует об этом спросить, так как сами больные редко говорят о нем. Такие парестезии имеют значение, когда отмечаются на нижних конечностях; подобные расстройства чувствительности в области верхних конечностей обыкновенно не бывают связаны с обызвествлением. Все эти сведения надо у больного добыть; мы не можем требовать от него, чтобы он подумал об этом сам.
Этого нельзя требовать от больного уже потому, что только медицинские познания в целом и искушенное медицинское мышление позволяют нам обнаруживать взаимосвязи и возможности, известные только врачу. Ведь этим он и отличается от знахаря и шарлатана, так или иначе соприкасавшихся с медициной и теперь считающих себя способными лечить. Задача врача, состоит также в том, чтобы выявлять ранние симптомы заболевания, а к ним именно при артериосклерозе относятся слабые тяну–щие боли в икрах или в бедрах, при продолжительном сидении в одном и том же положении, или же быстрое утомление после непродолжительной прогулки. Все это — симптомы, привлекающие к себе внимание врача даже при отсутствии явного процесса обызвествления. Но в интересах лечения распознавание разных симптомов (ранняя диагностика) имеет огромное значение.
