Когнитивная терапия. Полное руководство - Джудит Бек
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОЦЕНИВАНИЯ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Проанализировав автоматическую мысль пациента с помощью стандартных или альтернативных вопросов, представленных в этой главе (или поведенческого эксперимента, см. главу 12, раздел "Поведенческие эксперименты"), терапевт, прежде чем идти дальше, оценивает эффективность проделанной работы. Если доверие пациента к этой автоматической мысли значительно ослабело, а его эмоциональное состояние улучшилось, терапевт может переходить к следующему вопросу повестки дня.
Т: Насколько вы сейчас уверены в том, что Джейн разозлится и никогда не простит вас, если вы попросите ее вести себя потише?
П: Не сильно. Может быть, на 25%.
Т: Сильно ли вы беспокоитесь сейчас по этому поводу?
П: Тоже меньше. Примерно на 20%.
Т: Хорошо. Хотите еще что–нибудь добавить? Нет? Тогда давайте перейдем к следующему вопросу повестки дня.
КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ НЕУДАЧНОЙ ОЦЕНКИ АВТОМАТИЧЕСКОЙ МЫСЛИ
Если пациент по–прежнему уверен в истинности своей дисфункциональной автоматической мысли и испытывает дисфорию, терапевт определяет, почему начальная попытка когнитивной реструктуризации оказалась неудачной. Вот перечень возможных объяснений.
1. Присутствуют другие, более значимые для пациента автоматические мысли и/или представления, которые не выявлены и/или не проработаны. Это означает, что терапевту не удалось выявить ключевую автоматическую мысль или образ (представление) пациента. Например, Салли сообщает о своей мысли: "Если я вызовусь [написать заметку в стенгазету], у меня ничего не получится". Оценивание этой мысли не поможет улучшить ее настроение, поскольку присутствуют другие важные (но неосознаваемые) мысли: "Что если они [издатели стенгазеты] решат, что я никудышный автор?" или "Что если мне не удастся написать интересную заметку?". У Салли также присутствует визуальный образ. Она представляет редактора газеты, изучающего ее материал насмешливым, пренебрежительным выражением лица.
2. Работа над автоматической мыслью оказалась неудачной, поверх костной или недостаточной. Например, у Салли есть мысль: справлюсь со всем этим. Мне так много надо сделать", но она сама о возражает: "Нет, у меня наверняка все получится". Этого ответа недостаточно, и тревога Салли не уменьшается.
3. Пациенту не удалось найти и озвучить все доводы, которые, по его мнению, подтверждают эту автоматическую мысль. В данном случае терапевт не выявил достаточно доказательств, на основе которых у и пациента сформировалась уверенность в правдивости его автоматической мысли. В этом случае невозможно сформулировать хороший адаптивный ответ. Например.
Т: Салли, почему вы решили, что вашему брату на вас наплевать?
П: Он почти никогда не звонит мне. Звоню всегда я.
Т: А существуют ли доказательства обратного? Того, что он действительно беспокоится о вас, что он хочет поддерживать с вами хорошие отношения?
Прояви терапевт чуть больше настойчивости и внимания, он обнаружил бы у Салли другие доводы в поддержку ее проблемной автоматической мысли: ее брат на каникулах проводит больше времени со своей подругой, чем с сестрой, тон его голоса резок и нетерпелив, когда бы она ни позвонила и он не прислал ей поздравительную открытку ко дню рождения. Получив эти дополнительные сведения, терапевт помог бы Салли эффективнее взвесить доказательства и сформулировать альтернативные объяснения такого поведения се брата.
4. Автоматическая мысль по сути является глубинным убеждением пациента. Здесь пациент выявляет автоматическую мысль, которая в то же время представляет собой глубинное убеждение. Так, у Салли часто возникает мысль: "Я ни на что не способна". Пациентка настолько глубоко убеждена в собственной никчемности, что разовое оценивание не изменит ее восприятия, как не изменит и сопутствующих негативных эмоциональных реакций. Чтобы изменить глубинное убеждение Салли, терапевту придется применить множество других техник (см. главу 11, посвященную работе с глубинными убеждениями).
5. Пациент понимает "умом", что автоматическая мысль искажена, но "в душе" не верит этому. В этом случае терапевту необходимо выявить и исследовать убеждение, которое лежит в основе этой автоматической мысли.
Т: Насколько вы верите в то, что профессор не подумает, будто вы попусту отнимаете его время, а даже если и подумает, то помогать студентам — это его работа?
П: Наверное, это так, но…
Т: Но?
П: Хотя я и считаю, что он должен помочь, мне по–прежнему кажется, что он подумает, будто я отнимаю у него время.
Т: Ладно. Давайте предположим, что он действительно подумает, что вы попусту отнимаете его время. Что в этом плохого?
Здесь терапевт выясняет, что на самом деле пациентка не верит в адаптивный ответ, и выявляет лежащее в основе ее сомнений убеждение: обратившись за помощью, я признаюсь в своей слабости.
6. Пациент не верит в пользу работы с автоматическими мыслями.
Т: Насколько вы верите, что профессор не подумает, будто вы попусту отнимаете его время, или, если он и подумает так, это его работа, за которую он получает зарплату?
П: Я верю, но…
Т: Но?
П: Мне по–прежнему кажется, что я должна разобраться во всем сама.
Т: Да у вас есть такая возможность. Но давайте посмотрим, вам лучше разобраться самой или обратиться за помощью к профессору?
Когда пациент не доверяет оцениванию автоматической мысли, он зачастую произносит утверждения в форме "да, но…": "Да, я верю, что это так, но…".
С утверждениями, принимающими форму "да, но…", необходимо работать так же, как и с другими автоматическими мыслями, — подвергать их рациональному оцениванию.
Подводя итог, нужно сказать следующее. Проделав работу с автоматической мыслью, терапевт просит пациента оценить степень доверия к новому, адаптивному утверждению — ответу на проблемную мысль, а также интенсивность негативных эмоций. Если пациент недостаточно уверен в новом ответе и по–прежнему испытывает дистресс, терапевт концептуализирует, почему работа с автоматической мыслью не привела к нужному результату, не помогла улучшить состояние пациента.
Поиску адаптивных ответов на автоматические мысли посвящена следующая глава.
Глава 9. ОТВЕТЫ НА АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ
В предыдущей главе мы продемонстрировали способы помощи пациенту в оценивании его автоматических мыслей, а также критерии определения эффективности проведенного терапевтического вмешательства. Во многих случаях терапевт, стремясь выработать у пациента более адаптивный взгляд на мир, комбинирует вербальное взаимодействие с вмешательством другого рода. Это дополнительное
