Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности - Лайнен Марша М.
Если проблемы в отношениях с ведущим возникают на первом году тренинга навыков, они почти всегда должны разрешаться вне сеансов. В зависимости от их серьёзности, решение проблем может осуществляться как по телефону, так и в форме отдельно назначенного индивидуального сеанса до или после собрания группы. По возможности такая индивидуальная встреча должна стыковаться во времени с групповыми сеансами, чтобы не превратиться в индивидуальную психотерапию. Лучше всего проводить такие встречи в уголке того помещения, в котором проводятся групповые сеансы. Во время индивидуальных сеансов следует поддерживать заданный акцент на проблемах клиента с группой или её ведущим. При такой индивидуальной работе с членами группы применяются те же стратегии решения проблем, что и в индивидуальной психотерапии.
Первым делом ведущий должен помочь члену группы наблюдать и описывать, в чем состоит проблема и в отношениях с кем она возникла. Иногда проблемы возникают в отношениях клиента с одним из ведущих. Публичный характер групповых сеансов повышает и без того болезненную восприимчивость клиента к малейшим намёкам на отвержение или нетактичные комментарии терапевтов. Зачастую комментарии, которые нормально воспринимаются в контексте индивидуальной психотерапии, становятся источником серьёзных проблем при групповом тренинге навыков. Таким образом, если трудности в отношениях обусловлены поведением терапевта, решение проблем должно быть направлено на это поведение.
Однако в других случаях проблема заключается не в поведении ведущего, а в посещении группового тренинга и работе в группе. Хотя такого рода проблемами обычно занимаются в контексте индивидуальной ДПТ (основной терапевт помогает клиенту в преодолении любых трудностей, включая трудности со вспомогательным или дополнительным лечением), иногда клиенту может помочь индивидуальное внимание ведущего. Во время индивидуальных встреч клиента и тренера могут быть выработаны стратегии ослабления стресса, которому подвергается клиент. Например, некоторые из членов наших групп не могли нормально высидеть сеанс групповой психотерапии — они срывались на враждебное поведение или испытывали приступы паники. В таких случаях разрабатывался план действий, согласно которому клиенты должны были на некоторое время покидать психотерапевтический сеанс, если чувствовали, что могут утратить контроль над своим поведением. Такой план может разрабатываться и индивидуальными терапевтами членов группы.
Особое внимание следует уделять вопросам формирования, или шейпинга. Индивиды с ПРЛ склонны к непрямой коммуникации, которая зачастую требует от терапевта способности к “чтению мыслей”. Какова необходимость в “чтении мыслей”, и сколько внимания и помощи ведущие должны уделять отстранённым клиентам?
Как и при индивидуальной психотерапии, от члена группы нужно требовать, чтобы он делал всё от него зависящее и при возможности немного больше; но не требовать непосильного, чтобы клиент не был обречён на неудачу. В начале первого года тренинга ведущим придётся часто звонить членам группы, когда те пропускают сеансы или уходят, не дождавшись конца.
Самое главное, однако, чтобы такое поведение ведущих не стало восприниматься клиентами как норма, чтобы клиенты не ожидали таких реакций и рассчитывали на них и чтобы отсутствие такого поведения со стороны тренеров не огорчало клиентов. Самое лучшее, что могут сделать ведущие в такой ситуации, — прямо рассказать о том, что они будут делать, а чего не будут. Как уже говорилось выше в этой главе, политика ДПТ подразумевает оказание помощи клиенту по инициативе терапевта, если такая помощь (например, в форме телефонного звонка клиенту) не подкрепляет неадаптивного поведения; однако специалист воздерживается от помощи клиенту, если такая помощь закрепляет неадаптивное поведение. Само собой разумеется, решение об оказании или неоказании помощи будет сложным, особенно на начальном этапе тренинга навыков, когда ведущие ещё не имеют чёткого представления о способностях членов группы; в таких случаях важно доходчиво объяснять клиентам общую политику относительно оказания помощи. В любом случае нельзя предполагать, что определённая реакция тренера окажет подкрепляющее воздействие; результаты различных терапевтических действий проявятся только после их применения.
Обычно наша политика заключается в следующем. Если член группы не приходит на сеанс тренинга навыков, один из ведущих тут же звонит ему и убеждает оставить все дела и немедленно ехать в клинику. Цель этого телефонного звонка — лишить клиента возможности избегать отдельные тренинговые сеансы. Обычно клиенты с ПРЛ полагают, что непосещение групповых занятий освобождает их от групповой деятельности; звонок терапевта препятствует поведению избегания. Телефонная беседа в этой ситуации должна быть ограничена обсуждением прихода клиента, пусть даже к концу сеанса. Иногда мы предлагаем клиенту заехать за ним на машине и привезти на сеанс, если он не смог приехать из–за поломки его машины. Другими словами, телефонный звонок клиенту должен препятствовать закреплению избегания.
Однако если ведущий выжидает несколько дней и только после этого звонит клиенту или если телефонный разговор касается личных проблем клиента, такая тактика способствует скорее избеганию проблем, чем их активному разрешению. Необходимость выбирать между вмешательством терапевта, направленным на удержание клиента в терапевтической программе, и невмешательством с целью избежать подкрепления избегания, ставит тренера перед диалектической дилеммой. Ведущие также вынуждены учитывать тот факт, что многие пограничные индивиды просто не в состоянии самостоятельно заниматься решением проблем. Поэтому в интересах формирования тренеру следует позвонить клиенту и применить стратегии решения проблем, затем привлечь внимание клиента к тому, что прямое обсуждение проблемы способствует её разрешению. Как только ведущий добьётся стабилизации этого паттерна, можно постепенно ослаблять степень уделяемого клиенту внимания и помощи по инициативе специалиста и в то же время объяснять клиенту, что он должен повышать свою активность в отношениях с ведущими и группой. Поэтому, когда на начальном этапе тренинга навыков ведущему приходится, образно выражаясь, переходить на тот край качелей, где сидит клиент, ему нужно взять клиента за руку и вместе с ним возвращаться к середине доски. В противном случае проблема не только не останется неразрешённой, но и обострится.
В первые полгода ведущие обычно посвящают много времени разрешению конфликтов, связанных с тренингом навыков. Самое главное в этом случае, чтобы интервенции со стороны терапевта ограничивались отношениями клиента с группой в целом или с ведущими. В других кризисных ситуациях ведущие должны инструктировать клиентов обращаться к своим индивидуальным терапевтам. Если тренер подозревает, что телефонные звонки могут подкреплять проблемы клиентов, нужно внимательно наблюдать за результатами телефонных консультаций, а возможность подкрепляющего эффекта следует обсуждать с клиентом как очередную проблему, подлежащую разрешению.
Поскольку группу ведут два тренера, каждый из них должен всемерно придерживаться принципов консультирования клиента. Иначе говоря, один ведущий не должен становиться посредником между клиентом и вторым ведущим. Однако один из ведущих может помочь клиенту в выработке такого плана действий, который разрешит его проблемы в отношениях со вторым ведущим. Мой опыт показывает, что серьёзные проблемы очень редко возникают в отношениях клиента с обоими ведущими. Если же такое случается, консультантом клиента может быть индивидуальный диалектико–поведенческий терапевт.
Самое главное, чтобы проблемы в отношениях между отдельными членами группы и её ведущими не игнорировались. Если эти проблемы серьёзны или устойчивы, они обычно не могут быть разрешены во время сеансов группового тренинга навыков. По сути, разница между процессуальными группами второго и третьего года, с одной стороны, и первого года, с другой стороны, состоит именно в этом. Цель процессуальных групп второго и третьего года — формировать способность к решению проблем в отношениях во время сеансов группового тренинга. Поэтому в первые шесть месяцев терапии ведущим, вероятно, придётся уделять много времени индивидуальной работе с членами группы перед сеансами, после сеансов и в промежутках между ними. Мой опыт показывает, что большинство проблем решаются, когда достигнут баланс между помощью клиенту вне группового контекста и вовлечением клиента в группу. Игнорирование проблем, напротив, не способствует их разрешению.
