Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц
АКЦЕНТ НА КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЯХ
Когнитивные функции — сфера, в которой значение индивидуальности и необходимости персонализированного ухода особенно велико. Мы всегда знали, что биполярное расстройство сопровождается проблемами с мышлением, вниманием, планированием, бдительностью, памятью и способностью к решению проблем, но только в последние 10 лет стало ясно, что когнитивные нарушения присутствуют даже между эпизодами расстройства настроения, в «нормальные», или так называемые эутимные, периоды. У всех нас есть сильные и слабые стороны в когнитивной сфере, например: способность запоминать имена, вспоминать детали определенных ситуаций или разговоров либо уделять внимание нескольким задачам одновременно. Но для людей с биполярным расстройством тот факт, что когнитивные функции влияют на настроение и наоборот, создает особые проблемы. Когнитивные проблемы и депрессия — два сильнейших предиктора того, как люди с биполярным расстройством функционируют в обществе, например смогут ли они продолжать работать, поддерживать отношения и дружбу или успешно учиться [Gitlin, Miklowitz, 2017].
Серьезный прогресс в понимании когнитивных нарушений при биполярном расстройстве был достигнут благодаря технологии нейровизуализации (сканирования мозга). Например, когда люди с биполярным расстройством выполняют задачи, связанные с восприятием или управлением сильными эмоциями, у них наблюдаются сниженная активность префронтальной коры (отвечающей за планирование, предвидение, принятие решений и другие «исполнительные» функции мозга) и чрезмерная активация миндалевидного тела (органа, который, как известно, генерирует эмоциональную реакцию на угрозу) [Townsend, Altshuler, 2012].
Часто виновниками когнитивных нарушений называют лекарства — и действительно, некоторые препараты (например, топирамат, или «Топамакс») у многих притупляют мыслительную деятельность. Однако когнитивные нарушения также особенность самого заболевания, и их выраженность может колебаться в зависимости от изменений в настроении. В наших силах сделать лечение более личностно ориентированным, если учесть различные когнитивные проблемы, с которыми сталкивается тот или иной человек на разных стадиях болезни. Например, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ; cognitive behavioural therapy, CBT) во многом опирается на домашние задания, такие как ведение дневников настроения, мыслей, самооценок, поведения и сна; критический анализ первоначальных гипотез и поиск альтернатив. Если у вас серьезные трудности с памятью, вниманием и планированием, то, возможно, это неподходящий формат (но не метод) лечения для вас в текущий момент из-за имеющихся когнитивных трудностей.
Очень важно оценить, насколько вы можете восстанавливаться после эпизода болезни. Эта способность сильно варьируется у разных людей. Выраженность остаточных симптомов свидетельствует о том, что вы идете на поправку, но все равно остается ощущение, что вы не в форме (см. историю Марты в главе 1). Более того, люди с биполярным расстройством не всегда понимают, когда их когнитивные функции нарушены. В результате члены семьи раздражаются и обвиняют вас в том, что вы недостаточно стараетесь.
Хорошая новость в том, что исследователи по всему миру признают эти проблемы и за последнее 10-летие ученые разработали программы когнитивной реабилитации, направленные на улучшение мышления, памяти, работоспособности и социального функционирования (например, [Torrent et al., 2013]). Они обычно включают упражнения на память и внимание или решение проблем в индивидуальном либо групповом формате (см. главу 6). Также появились новые лекарства, которые улучшают когнитивные функции и безопасны при приеме вместе со стабилизаторами настроения.
Когнитивные нарушения вызывают сильные страхи у людей с этим расстройством и членов их семей. Они опасаются, что все когнитивные нарушения необратимы, что пациенты становятся слабоумными или уже достигли всего, на что способны. Это не так; я приведу доказательства того, что у многих людей когнитивные функции существенно расширяются при изменении лечения. Многие справляются с высокоинтеллектуальной работой, несмотря на когнитивные нарушения, связанные с биполярным расстройством.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БИПОЛЯРНОГО РАССТРОЙСТВА: РАНЬШЕ, СЕЙЧАС И В БУДУЩЕМ
В последние 10 лет медицинские исследования биполярного расстройства фокусировались на разработке новых методов лечения и повышении эффективности существующих [Geddes, Miklowitz, 2013]. Медикаментозная терапия обычно рассматривается как комбинация традиционных стабилизаторов настроения (например, литий), атипичных антипсихотиков, антидепрессантов, транквилизаторов, психостимуляторов (при сопутствующем синдроме дефицита внимания и гиперактивности, СДВГ) и снотворных. Параллельно все чаще проводятся экспериментальные испытания комбинаций лекарств и даже определенной последовательности их назначения, а не простых исследований «препарат А против препарата Б». Оценка качества жизни, или трудоспособности и социальной адаптированности, рассматривается как основной критерий. Проводятся фармакогеномные исследования, в которых лекарства назначаются на основе личного генетического профиля человека. Фармакотерапия биполярного расстройства стала гораздо более сложной и персонализированной, чем раньше.
Посмотрим, как изменились наши протоколы лечения. В предыдущих работах я цитировал часто высказываемое мнение о том, что антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) допускается назначать людям с биполярным расстройством только в сочетании с такими стабилизаторами настроения, как литий или ламотриджин. Новейшие исследования показывают, что это не всегда справедливо по отношению к людям с биполярным расстройством II типа. Для них эффективна монотерапия антидепрессантами, в том числе для тех, кто плохо реагировал на литий [Amsterdam, Wang, Shults, 2010]. При биполярном расстройстве II типа частота маниакальных (или гипоманиакальных) «переключений» примерно одинакова у тех, кто получал только антидепрессант, и у тех, кто получал антидепрессант в сочетании со стабилизатором настроения или только стабилизатор настроения [Altshuler et al., 2017]. Эти выводы имеют вполне реальные последствия для вашего лечения: если у вас биполярное расстройство II типа и вы находитесь в тяжелой, хронической депрессии, вам способен помочь антидепрессант.
На рынке появились новые препараты, причем некоторые из них «перепрофилированы» с других медицинских состояний. Многие более современные лекарственные средства предназначены для людей с терапевтически резистентными формами биполярной или униполярной депрессии — состояниями пониженного настроения, на которые не действуют традиционные антидепрессанты. Примером перепрофилированного лекарства может считаться «Кетамин» — препарат, используемый для обезболивания. Было обнаружено, что он — сначала применявшийся внутривенно — быстро выводит людей из тяжелых депрессий [Zarate et al., 2012]. Однако есть у него и недостатки, в том числе непродолжительность воздействия и возможность злоупотребления[3].
В контексте личностно ориентированного подхода к лечению врачи и пациенты сейчас гораздо более открыто относятся к альтернативным и дополнительным методам лечения: это не только лекарства, но и растительные средства или майндфулнес (практики осознанности, или осознанная медитация). Тестируются препараты, действующие на нейровоспалительные пути в мозге, в том числе омега-3 жирные кислоты (рыбий жир) как добавки к стабилизаторам настроения. Появляются многообещающие новые данные об эффективности транскраниальной магнитной стимуляции и терапии ярким белым светом. Но не все хотят принимать китайские травы, пробиотики либо гомеопатические средства или сидеть под лампами, чтобы избавиться от проблем
