Александр Лурия - Основы нейропсихологии
Больные с поражением этой области коры легко теряют ориентировку в пространстве. Так, выйдя в коридор из палаты, они не могут найти дорогу назад; пытаясь застелить свою кровать, они кладут одеяло не вдоль кровати, а поперек; одеваясь, они не могут найти нужный рукав и т.д. Они оказываются беспомощными, если им предлагается оценить положение стрелок на часах, на которых не написаны соответствующие цифры, и т. п.
164
Все эти больные независимо от образования не в состоянии ориентироваться в географической карте, путают восток и запад, не могут начертить схему расположения хорошо знакомых мест (рис. 69). Грубейшие нарушения возникают у них и при попытке расположить объекты в трехмерном пространстве: они путают горизонтальную, фронтальную и сагиттальную плоскости и оказываются совершенно не в состоянии правильно воспроизвести положение в пространстве рук врача в пробах Хэда или построить из заданных элементов какую-либо пространственно ориентированную фигуру. Именно в силу таких затруднений у этих больных появляется симптом, получивший название конструктивной апраксии.
Рис. 69. Нарушение ориентировки в географической карте у больных Г. и М. с поражением теменно-затылочной области мозга
Наконец, что выступает у этих больных особенно отчетливо, они испытывают выраженные затруднения в графическом изображении букв, причем в отличие от больных с поражениями височных отделов левого полушария нарушения связаны у них не с фонематическим анализом слов, а с трудностями пространственного анализа линий, составляющих буквы, вследствие чего изображение букв (или их копирование) резко нарушено, а иногда заменяется зеркальным изображением (рис. 70).
б
Рис. 70. Оптико-пространственные расстройства письма
у больных с поражением теменно-затылочной области мозга:
а— написание букв; 6— сохранение строки при письме
В наиболее грубых случаях все эти дефекты выступают уже при непосредственном воспроизведении предъявленных пространственных структур. В менее выраженных случаях они обнаруживаются лишь при воспроизведении пространственного расположения по памяти или при мысленной перестройке, например, наглядно воспринимаемых пространственных отношений, когда больной должен поднять одноименную руку, воспроизводя положение руки сидящего перед ним лицом к лицу человека; или мысленно перевернуть наглядно воспринимаемую геометрическую фигуру; или воспроизвести конструкцию, предложенную сидящим перед ним исследователем, переориентировав ее по отношению к себе самому.
165
Следует отметить, что нарушения пространственного синтеза, которые мы описали выше, могут являться основой как зрительных, так и двигательных и даже пространственно-слуховых расстройств, что дает нам основание характеризовать возникающие в этих случаях нарушения как явления пространственной апрактогнозии.
Подобные нарушения пространственной ориентировки могут возникать как при поражениях левого (доминантного у правши) полушария (где выступают особенно отчетливо), так и при поражениях правого (субдоминантного) полушария. Заметные отличия начинают обнаруживаться лишь при изучении более сложных форм нарушения ориентации в логических квазипространственных отношениях.
166
2 ТРЕТИЧНЫЕ ЗОНЫ КОРЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ СИМВОЛИЧЕСКИХ (КВАЗИПРОСТРАНСТВЕННЫХ) СИНТЕЗОВ
Невропатологи давно заметили, что больные с поражением теменно-затылочных отделов доминантного левого полушария испытывают затруднения в анализе не только наглядных, но и символических отношений.
Больной этой группы наряду с явлениями конструктивной апраксии обнаруживает заметные трудности в припоминании названий пальцев рук (при инструкции показать указательный, средний, безымянный пальцы). Этот синдром, включающий пространственные расстройства, конструктивную апраксию и невозможность словесного обозначения пальцев, получил в клинике название Герстмановского синдрома и стал одним из опорных диагностических признаков поражения теменно-затылочной области левого полушария. Дальнейшие наблюдения показали, что в этот синдром входят и другие симптомы.
Больные с поражением теменно-затылочной области, хорошо сохраняя понимание обращенной к ним бытовой речи, испытывают затруднения в понимании относительно сложных логико-грамматических структур. Так, хорошо понимая повествовательную речь типа «Отец и мать ушли в кино, а дома осталась старая няня и дети», они не могут разобраться во фразе, состоящей из такого же числа слов, но включающей в свой состав более сложные логико-грамматические отношения типа «В школу, где училась Нина, с фабрики пришла девушка, чтобы сделать доклад». Даже такая, казалось бы, совершенно простая фраза, как «На ветке дерева гнездо птицы», ставит их в тупик, и они никак не могут сразу разобраться в отношении четырех слов — «ветка», «дерево», «гнездо», «птица».
В процессе исследований (А.Р.Лурия, 1940, 1945, 1947; и др.) были установлены основные модели тех сложных синтаксических структур, понимание которых оказывается недоступным для больных правшей с поражением теменно-затылочных отделов левого полушария. Таковыми оказались структуры, выражающие некоторые логические отношения, которые в свое время были обозначены шведским лингвистом Сведелиусом (1897) как «коммуникации отношений», с тем чтобы отличить их от простой повествовательной речи, или «коммуникации событий». «Коммуникации отношений» — грамматические структуры, воз-
167
никшие наиболее поздно в истории языка и обозначающиеся в таких языках, как русский, с помощью окончаний (падежные отношения), предлогов (отношения пространства, последовательности или более сложные логические фигуры) и, наконец, с помощью расстановки слов. Общим для всех этих конструкций является то, что ни одну из них нельзя выразить в наглядном образе; все они, таким образом, различными способами кодируют не наглядные, а логические отношения.
Типичным примером может служить структура атрибутивного родительного падежа (например, «брат отца», «хозяин собаки» и т.п.), которая в отличие от более простых конструкций, например «родительного части» («кусок хлеба»), не поддается наглядному изображению, выражая отвлеченные отношения между объектами. Другим примером могут служить конструкции с предлогами, выражающие или отношения пространства («крест под квадратом», «квадрат под крестом»), или отношения времени («весна перед летом» или «лето перед весной»). Укажем, наконец, конструкции, смысл которых принципиально меняется в результате изменения порядка слов («платье задело весло» и «весло задело платье»).
Хорошо понимая значение отдельных слов, описываемые нами больные не в состоянии уловить значение конструкции в целом, им кажется, что конструкции, включающие одинаковые слова (например, «брат отца» и «отец брата»), означают одно и то же; смысл логико-грамматических отношений, выражаемых этими конструкциями, остается для них недоступным. Не понимают они и таких конструкций, как «Солнце освещается землею» и «Земля освещается солнцем», или конструкций, где порядок слов расходится с порядком мысли (как, например, «Я позавтракал после того, как прочел газету»).
Нарушение внутренних квазипространственных синтезов выражается у больных этой группы также и в распаде счетных операций. Счетные операции (типа табличного счета) на ранних этапах овладения носят развернутый характер и позднее превращаются в действия, опирающиеся на внутренние пространственные схемы. Для их осуществления всегда требуется сохранность симультанных синтезов, построенных по тому же принципу, что и внешние пространственные операции. К числу таких операций относятся оперирование с многозначными числами, где значение каждой цифры определяется ее местом (разрядом) в комплексе цифр, операции сложения и вычитания и более сложные операции счисления, выполнение которых возможно только при условии сохранения в оперативной памяти числовых схем и направления производимой операции (А. Р. Лурия, 1945, 1947; Л. С. Цветкова, 1972).
168
Так, производя операцию вычитания 31 — 7, мы, как правило, сначала округляем уменьшаемое и, получив результат 30 — 7 = 23, прибавляем единицу, откладывая ее вправо от мыслимого ряда, и получаем результат 23 + 1 = 24. Более сложный характер носят операции счета при вычитании двузначного числа (например, 51 — 17), где наряду с только что перечисленными условиями требуется двойной «переход через десяток» и удержание в оперативной памяти двойной системы элементов.
