Дональд Винникотт - Семья и развитие личности. Мать и дитя.
Социальная работа и командное сотрудничество
Я заканчиваю этот раздел замечаниями относительно административного аспекта проблем социальной работы и патронажа в случае душевно больных детей, а именно — взаимоотношений команды (психиатр, психолог и социальный работник), тесно сотрудничающих в условиях детской клиники.
Некоторые полагают, что социальная работа — самая рутинная часть деятельности в детской клинике. Но это не совсем верно, когда возникают сложные взаимоотношения между членами команды, сотрудничающей во имя общей цели — выздоровления детей.
Значительная доля усилий клиники заключается в объединении различных аспектов данного случая болезни, которыми занимаются разные люди, составляющие единую команду. Возможно, по этой причине сам я никогда не применял командную работу, какой она обычно бывает в клинике. В хорошей клинике психиатр, итожащий ход лечения на конференции, имеет возможность объединить различные элементы случая, и наблюдение за этим процессом весьма полезно и поучительно для студентов. Тем не менее возможно, чтобы случай был разобран на отдельные аспекты, а затем просто объединен в клинике, и при этом никакой социальной работы не проводится.
Благодаря организации своей работы я в последние годы имел возможность сотрудничать, как с коллегами, с психиатрами-социальными работниками и психологами, мы вместе рассматривали случаи и использовали преимущества принципа, согласно которому одна голова хорошо, а две лучше. В некоторых случаях, благодаря способностям психиатра социальной службы, я имел возможность временно или на более длительный период полностью передавать случай такому работнику. Это все равно что передать случай одному из моих коллег психиатров, только я продолжаю нести медицинскую ответственность и поэтому ожидаю, что социальный работник будет информировать меня о происходящем.
Есть еще одно наблюдение, которое кажется мне полезным. Если в психотерапии очень трудно сменить терапевта, в социальной работе и патронаже это можно сделать, и в этом случае не отдельный человек, а вся клиника в целом обеспечивает непрерывность усилий для этого больного. Человек, занимающийся патронажем, не может рассчитывать на то, что будет постоянно заниматься этим делом. Это определенный недостаток, если думать о психотерапии индивидов, хотя каждый работник представляет свое агентство или клинику. Клиника же обладает гораздо большими возможностями для непрерывности лечения, чем отдельный человек. Я уже приводил случай, иллюстрирующий это положение. Конечно, я совсем не хочу сказать, что отношения между людьми могут быть ослаблены до такой степени, что смена работника, занимающегося «социальным фоном» больного, совсем не вызывает травмы. Можно представить себе крайний случай, когда социальной работой вообще занимается не индивид, а учреждение как некая административная машина. Но это привело бы нас назад, в темные века, откуда мы только что выбрались. В некотором смысле социальная работа и, в частности, патронаж есть человеческий и потому подверженный ошибкам элемент, который использует административный механизм, но не позволяет механизму использовать больного. Если посмотреть на это с такой точки зрения, легко понять, что те, кто непосредственно занимается патронажем, и администраторы могут подозревать друг друга, хотя им необходимо сотрудничать.
Резюме
Я попытался выделить смысл социальной работы из сложного механизма командных усилий.
Обычно родители признают болезнь своего ребенка и пытаются его вылечить. В случае болезни ребенка, когда существует неблагополучие в обстановке и его необходимо ликвидировать, патронаж с этой целью становится первоосновой лечения. Я привлек особое внимание к случаям, в которых социальная работа приобретает особое значение в нейтрализации разрушительных элементов.
В простейших случаях психически больны родители или один из них, и социальная служба использует собственные динамические силы и самоинтеграцию как реакцию на эту болезнь родителей. К этой теме относится большое количество разнообразных случаев, но главное положение таково: поскольку в каждом случае в том или ином виде действуют дезинтегрирующие силы, — во имя ребенка должен развиться мощный интегрирующий процесс. Здесь не может быть более важной работы, чем организация активных интегрирующих тенденций, или холдинга, — в противовес потенциально разрушительным силам. Я полагаю, что именно в данном случае лучше всего использовать формулировку «социальная работа в форме патронажа».
Мысль не новая, но ее необходимо подчеркнуть, и классификация и разделение различных задач позволит нам яснее разграничить социальную работу и психотерапию в случаях душевнобольных детей.
5. Депривированный ребенок и как можно компенсировать утрату семейной жизни
В виде вступления к теме заботы о ребенке, лишенном нормальной семейной жизни, напомним, что главной заботой общества должны быть состояние здоровья его членов. Общество нуждается в хороших семьях по той простой причине, что дети, воспитанные в таких семьях, становятся самыми продуктивными членами общества: именно забота о таких детях «приносит дивиденды».
Если принять это положение, придется признать два следствия. Во-первых, в центре нашего внимания должно находиться обеспечение обычной семьи жильем, пищей, одеждой, возможностями для образования и отдыха и тем, что можно назвать культурной пищей. И во-вторых, никогда не следует вмешиваться в нормальную семейную жизнь, даже ради блага самой семьи. Врачи особенно склонны вмешиваться в отношения матерей и младенцев или родителей и детей, делая это всегда с лучшими намерениями, ради предотвращения болезней и укрепления здоровья; и в этом отношении врачи не являются единственными «агрессорами». Вот пример.
Мать после развода попросила моего совета в следующей ситуации. У нее шестилетняя дочь, и религиозная организация, с которой связан отец ребенка, хотела отобрать девочку у матери и поместить в интернат — не только на время учебы, но и в каникулы, — потому что эта организации не одобряла развод. Тот факт, что девочка чувствовала себя в безопасности и ей хорошо с матерью и ее новым мужем, игнорировался; девочка должна была испытать депривацию на основании принципа: ребенок не должен жить с разведенной матерью.
На практике большинство депривированных детей так или иначе приспосабливаются к ситуации, и проблема заключается в том, чтобы избежать плохого обращения и непродуманного руководства.
Тем не менее мне приходится признавать, что сам я, как и многие другие, не раз способствовал распаду семьи. Мы постоянно удаляем детей из их семей. Только в одной моей клинике еженедельно бывает случай, когда необходимо срочно удалить ребенка из семьи. Правда, такие дети редко бывают младше четырех лет. Все работающие в этой области знают такие случаи, когда по той или иной причине складывается положение, при котором, если ребенка немедленно не убрать из семьи, она распадется или ребенок попадет в суд. Часто можно предсказать, что ребенку вне семьи будет лучше или что семья без ребенка имеет шанс на сохранение. Бывает немало тяжелых случаев, в которых положение улучшается после такого разделения, и было бы очень жаль, если бы все, что мы делаем, чтобы избежать распада семьи, привело бы к ослаблению усилий властей по созданию условий для детей, о которых здесь идет речь.
Когда я говорю, что в моей клинике каждую неделю встречается такой случай, я хочу сказать, что в подавляющем большинстве случаев мы умудряемся помочь ребенку в существующей семейной ситуации. Такова, конечно, наша цель, и не только потому, что это наиболее экономично, но и потому, что семья, если это достаточно нормальная семья, — наилучшее место для роста и развития ребенка. Большинство детей, нуждающихся в помощи психолога, страдают из-за нарушений, связанных с внутренними факторами, индивидуальных нарушений эмоционального развития, часто неизбежных, потому что жизнь сложна. И эти нарушения можно лечить, когда ребенок остается в семье.
Оценка депривации
Для того чтобы понять, как помочь таким детям, нужно определить, какая степень нормального эмоционального развития возможна с самого начала при хороших отношениях (1) младенца с матерью и (2) отца, матери и ребенка; затем в свете этого постараться установить ущерб, причиненный депривацией, когда она начинается и устойчиво сохраняется. Поэтому в таких случаях важна история болезни.
Может оказаться полезной следующая классификация распавшихся семей:
1) обычная хорошая семья, распавшаяся случайно по вине одного или обоих родителей;
2) семья, распавшаяся в результате развода супругов, которые остаются хорошими родителями;
