Плохая терапия. Почему дети не взрослеют - Эбигейл Шрайер
Профессор психиатрии Гарвардской медицинской школы доктор Харрисон Поуп в телефонном интервью назвал исследование ACE, посвященное детским травмам, "классическим примером методологически несовершенного исследования".
Если вы хотите выяснить, вызывает ли травма какую-то патологию, есть строгий способ: проспективный. Вы находите детей, переживших травму, и документируете ее на месте. Затем вы посылаете исследователей, слепых в отношении того, какая группа пережила реальный, задокументированный травматический опыт, чтобы они проверили испытуемых десять или двадцать лет спустя и отметили, демонстрируют ли они большую частоту заболеваний и психопатологий по сравнению с аналогичными людьми, не пережившими травму.
Но если действовать ретроспективно, как это делается в исследовании ACE, если выбирать только взрослых и спрашивать об их истории травм, то группа, которую вы опрашиваете, с большой вероятностью будет выбрана необъективно. Взрослые, которые знают, что они страдают в настоящем, мотивированы искать объяснения в своем прошлом и весьма внушаемы в отношении тех вариантов, которые покажутся исследователю интересными. В любой группе людей, страдающих от психопатологии, также вероятно наличие большого количества сбивающих переменных - факторов, которые, помимо травмы, могли вызвать текущую проблему. Сбивающие переменные включают, например, генетику и все те влияния, которые родители-алкоголики могли невольно впустить в дом (например, плохие взрослые).
Но даже если исследование ACE действительно показало, что группы населения, пережившие в детстве различные травмы, в среднем склонны к различным рискам для здоровья во взрослом возрасте, это не главное, как использовалось исследование. Исследование ACE - на которое с момента его публикации в 1998 году в более чем 150 журналах ссылались более 32 тысяч раз - обрело самостоятельную жизнь. Его регулярно используют в качестве диагностического скринера при работе с отдельными детьми, как будто можно просто подсчитать количество ACE у ребенка и предсказать его будущие болезни.
Один из авторов оригинального исследования, Роберт Анда, недавно вслух забеспокоился о том, что его исследование используется не по назначению. Категории ACE - это "грубые" показатели, которые никогда не предназначались для оценки индивидуального риска, сказал Анда в своей лекции. Исследователи, ссылающиеся на это исследование, часто не учитывают изменчивость реакции человека на стресс, пережитый в детстве. Некоторые дети прекрасно переносят сложные обстоятельства.
"Не следует применять средний риск, полученный в большом эпидемиологическом исследовании, к отдельному человеку, потому что он является средним показателем широкого разброса фактического воздействия биологических факторов неблагополучия", - говорит он. "В отличие от признанных скрининговых показателей общественного здравоохранения, таких как артериальное давление или уровень липидов, которые используют эталонные стандарты измерения и точки отсечения или пороговые значения для принятия клинических решений, показатель ACE не является стандартизированной мерой воздействия биологии стресса в детстве."
Категории ACE включают наличие "члена семьи, находящегося в заключении". В масштабах всей популяции это может быть одним из верных показателей повышенного риска возникновения проблем со здоровьем в будущем. Но он не может применяться на индивидуальном уровне, поскольку не делает различий, например, между этими двумя случаями: один , в котором мать-одиночка и единственный опекун ребенка попадает в тюрьму за торговлю героином, и другой, в котором дядя ребенка Марв, живущий с семьей, попадает в тюрьму за мошенничество с Medicaid. На индивидуальном уровне вероятные исходы этих двух детей сильно различаются. Один из них попадает в приемную семью, зная, что его мать - наркоторговка. Другой думает о сумасбродном дяде Марве и качает головой.
Опасность смешения этих двух сценариев, которая возникает, когда школы пытаются применить ACEs в качестве скринингового инструмента для отдельных людей, заключается - вы уже догадались - в иатрогенезе. Школы, скорее всего, переоценивают риск, которому подвергается человек. "Если вы переоцените риск, вы можете направить людей на лечение и услуги, которые им не нужны, и которые не только могут отнять у них время, но и могут быть связаны с определенным риском", - сказал Анда своей аудитории.
Скандальное злоупотребление концепцией ACEs образовательным истеблишментом для снижения ожиданий миллионов американских детей, на самом деле, проистекает из более раннего выбора авторов исследования. Само название "ACE" - это гигантская красная селедка. Анда утверждает, что это "мера, показывающая, как неблагоприятные факторы накапливаются и увеличивают риск" в популяции. На самом деле, ничего подобного она не делает.
Исследование не показывает, что иммигранты в Америку, чья жизнь полна "невзгод", с большей вероятностью будут долгое время огорчать своих детей психическими и физическими заболеваниями. Конечно, это не так. Потому что большинство ACE в оригинальном исследовании - это не просто показатели неблагополучия, по крайней мере, не в том смысле, в каком это слово обычно используется; это показатели дисфункции.
Бедность, борьба за трудоустройство, стресс от работы на нескольких работах одновременно, невозможность полностью понять общество, в котором вы живете; неразрешимая тоска по родной культуре, родному языку и родной семье - все это невзгоды. Боль от того, что вы никогда не вписываетесь в школьную жизнь, носите не ту одежду, на которую хотите, несете бремя высоких ожиданий вашей семьи; чувство вины за то, сколько усилий они приложили для того, чтобы вы могли жить в Америке, - все это невзгоды. И ни одно из них не накапливается, чтобы привести к плохим долгосрочным результатам. (Есть все основания полагать, что они могут даже привести к лучшим результатам для детей).
Разница между невзгодами и тем, что я называю дисфункцией, имеет значение. Ребенок, чья мать пристрастилась к героину, не просто подвергается эмоциональному насилию или пренебрежению. Он не просто тот, чья мать часто поздно забирала его из школы и слишком уставала по вечерам, чтобы расспросить о том, как прошел его день.
Ребенок, чья мать - героиновая наркоманка или регулярно избиваемая бойфрендом, знает, что каждый раз, когда мать опаздывает за ним в школу, может означать, что она где-то умерла или умирает. И он может быть прав. Даже самые незначительные несоответствия со стороны матери могут предвещать худшие вещи: рецидив, преступность, вероятность того, что она скоро бросит его. Каждый раз, когда его мать заходит в дом, она несет в себе угрозу того, кого или что она могла привести домой.
Возможно, дети, пережившие то, что исследователи назвали
