Михаил Решетников - Психическая травма

Читатель, вероятно, уже догадался, что в последнем случае речь идет о полном отсутствии какой бы то ни было терапии. У нас в стране, несмотря на тысячи нуждающихся в ней после Афганской войны и периода болезненных реформ (а это всегда тяжелая социальная травма, даже если не учитывать «операцию» в Чечне), этот вариант остается основным, хотя все специалисты признают, что терапия при любых психических травмах должна начинаться как можно раньше, так как течение страдания имеет склонность к хронификации и переходу от невротического «регистра» к психотическому. Конечно, ни в Афганистане, ни в Чечне, в отличие от более поздних трагических событий, никто не получал какого-либо дебрифинга или терапии с переструктурированием травматического опыта. Для этого нужно было хотя бы знать об этом, а отечественные специалисты — не знали, и иметь достаточное количество хотя бы относительно профессиональных кадров. Их тоже не было.

Вне сомнения, в 90-х годах XX столетия российская психотерапия сделала огромный шаг вперед, хотя ее организационно-методическое обеспечение в основном осталось на уровне 80-х годов прошедшего века. Сейчас, уже обладая более адекватными знаниями, мы можем только с горечью констатировать, что то, что было «сэкономлено» на реабилитации тысяч ветеранов и сотен тысяч пострадавших от психических травм в течение последних 20 лет, окажется малой толикой того, что придется потратить на это в последующие 50 лет. И чем раньше эта проблема будет поднята как государственная, тем лучше. Но это если мыслить в глобальном масштабе. А в каждом конкретном случае, особенно при индивидуальной психической травме, мы сталкивается с тем, что в острый период травмы квалифицированная психиатрическая и психологическая помощь — крайне редки, и обычно проходит несколько недель, месяцев и даже лет, прежде чем потенциальный пациент (самостоятельно или по совету близких) придет к выводу о необходимости обращения к специалисту.

Поэтому на первом этапе единственной терапевтической системой становится семья, о роли которой уже упоминалось, но применительно к российской (впрочем, как и к общеевропейской) действительности в целом это упоминание можно было бы характеризовать как «плач по утраченному конкуренту».

Еще одно примечание. Различные методы терапии ПТСР не сильно различаются по эффективности, хотя сравнивать их достаточно сложно, так как каждый автор, безусловно, склонен исследовать, анализировать и хвалить именно то направление, к которому он принадлежит. Кроме того, и методы, и специалисты различаются по популярности, а для психотерапии — это не такой уж несущественный аспект или, как отмечал выдающийся российский психиатр А. А. Портнов: ореол, которым окружено имя врача, является самостоятельным лечебным фактором.

Еще раз повторю, что не буду излагать содержание или техники конкретных методов психотерапии, которым нельзя научить дистанционно, а остановлюсь на основных принципах, которые применительно к краткосрочной терапии были разработаны в психоанализе. Как представляется, в настоящее время они являются общими для большинства других, в том числе — для поведенческой психотерапии, гештальт-терапии и когнитивной терапии. Думаю, что они могут быть применимы и к интегративным, и к мультимодальным подходам.

Понятие «краткосрочной психодинамической терапии» как официальный термин появилось еще в середине 50-х годов XX века, и с тех пор оно приводится практически во всех методических пособиях. Тем не менее в отечественной практике представления об этом варианте аналитической работы пока достаточно противоречивые. Нередко в процессе супервизии можно услышать: «Это был случай краткосрочной терапии», — а на вопрос: «Почему?» — получить ответ: «Было проведено всего 10 сессий». И иногда это оказывается единственным отличием во всей технике терапевтической работы. Поэтому в излагаемом материале основное внимание будет уделено как раз методическим и техническим различиям.

В соответствии с традиционным подходом неотъемлемыми атрибутами психоанализа считаются кушетка, ориентация терапевта и пациента на месяцы и годы совместной работы с весьма интенсивным сеттингом и проникновением в глубокие слои памяти и бессознательного, при минимизации активности терапевта. Но следовало бы признать, что все это — лишь внешние атрибуты психоанализа, в действительности же главное — содержание психодинамического подхода и адекватное применение психоаналитической теории и техник могут вполне обходиться и без всех упомянутых внешних факторов.

Активность аналитика может существенно варьироваться, и в значительной степени это определяется не только формой или выраженностью расстройства, но и ориентацией пациента на сроки терапии и доступный ему (по материальным или иным соображениям) ее объем. Психодинамический терапевт (в отличие, например, от интегративного или мультимодального) не выбирает метод работы применительно к конкретному пациенту и уж тем более — не меняет его в процессе терапии. Метод и методология у нас одна — психодинамическая. Но в зависимости от упомянутых выше условий аналитик определяет свою терапевтическую технику и тактику. Краткосрочная психодинамическая терапия является одной из таких тактик.

Возникновение интереса к краткосрочной терапии в западных странах обычно связывают с периодом Второй мировой войны, и считается, что этот интерес был продиктован нуждами военного времени — большим количеством нуждающихся в терапии с очень низким материальным статусом и ограниченными возможностями для протяженного взаимодействия с терапевтом, что характерно для всех случаев массовых психических травм.

Однако нужно отметить, что этот интерес и эта тенденция с тех пор по сути никогда не угасали, а в последние десятилетия стали еще более значительными. И для этого есть конкретные причины как социальнопсихологического характера (в наше динамичное время все апеллирует к скорости, к обретению здоровья «здесь и сейчас»), так и экономического (и не только со стороны пациентов, но и со стороны страховых обществ, которые в большинстве стран, за исключением Германии, финансируют от 6 до 12 сессий психотерапии).

Существует ошибочное мнение, что психоанализ весьма негативно относится к краткосрочной терапии и даже вообще не расположен к ней. Поэтому здесь уместно напомнить, что уже 3. Фрейд активно применял краткосрочную терапию, но первые систематические исследования в этой области (выполненные в Чикагском институте психоанализа) принадлежит Францу Александеру, который последовательно отстаивал принцип «интеллектуальной реконструкции инфантильных переживаний», где уже были обозначены современные подходы к реструктуризации травматического опыта [1]. Александер также уделял особое внимание исследованию функций Эго и текущей жизни пациента, подчеркивая, что нужно более гибко подходить к определению его потребностей и его запроса к терапии. Одним из открытий Александера этого периода можно считать введение понятия о «корректирующем эмоциональном переживании» в ситуации переноса.

Эти исследования по сути и составили основу краткосрочной психодинамической терапии. Главная идея Александера, которая была поддержана большинством последователей, состоит в том, что терапевт должен всегда исходить из психоаналитической теории и модели, но с учетом запроса пациента. Естественно, что в случае ПТСР основной должна быть психоаналитическая теория травмы, о чем уже говорилось в первых главах этой книги. Александер также подчеркивал, что краткосрочный вариант работы предполагает наличие у терапевта солидной практики, так как лишь опытный аналитик способен оперативно определить главную проблему пациента и наметить конкретные цели терапии, ограниченной узкими временными рамками. Что особенно важно — во всех подобных случаях аналитик должен постоянно поддерживать более высокий (чем при длительной терапии) уровень профессионального внимания, чтобы не просто пассивно «следовать» за пациентом, а своевременно решать: стимуляции какого материала ему следует избегать (даже если пациент обращается к этому материалу) и какие пласты проблем вообще не стоит затрагивать. При этом вопрос о том, на какую длительность совместной работы рассчитывает пациент, должен быть прояснен еще в процессе предварительного интервью.

В целом такой подход, казалось бы, резко контрастирует с традиционной психоаналитической терапией, в процессе которой, как считается, аналитик всегда старается проникнуть в суть проблем пациента настолько глубоко, насколько это возможно. Но это также лишь видимость: в своей работе опытный аналитик всегда начинает с «поверхности», идет с той «скоростью», которая приемлема для пациента, старается не стимулировать ничего, кроме собственного материала пациента, а также постоянно оценивает — не будут ли переживания следующего «пласта» слишком болезненными или даже непереносимыми для пациента.