Дональд Винникотт - Семья и развитие личности. Мать и дитя.

В сущности, психиатр в особенности использует то, что психолог старается устранить, а именно эмоциональную спутанность. Цель психиатра не проведение теста, но влияние на эмоциональную жизнь пациента, он должен почувствовать свою «включенность» и знать скорее пациента, чем о пациенте.

В этом отношении социальный работник находится в той же позиции, что психиатр.

На первый взгляд, академическая психология кажется в большей степени наукой, чем динамическая. И клиническая медицина, и психиатрия более «лабораторны». Однако человек соткан из чувств и их соотношений, и узнать форму мозга человека еще не значит узнать его психе. В детской психиатрии клинические проблемы в основном как раз связаны с психе, с личностью, с персоной и с внутренней и внешней жизнью чувства. (Нужно заметить, что автор совсем не склонен преуменьшать роль академической психологии.)

Врач как советчик

Врач часто оказывается в ложном положении, потому что от него как от авторитета в физической медицине ждут совета и в области психологии. Он может распознать эмоциональные отклонения и направить пациента к коллеге-психиатру. Однако если от него ожидают, что он разбирается в особенностях нормального эмоционального развития, — он не в своей области. Он не подготовлен для того, чтобы давать советы родителям относительно воспитания нормального ребенка. Конечно, он может опираться на свой опыт в качестве родителя, но психологию невозможно изучить, наблюдая за собой и собственными детьми.

Комплекс знаний об эмоциональном развитии младенца и родительской заботе о детях в целом — это, в сущности, самостоятельная научная дисциплина, к тому же очень сложная, которая предъявляет высокие требования к тем, кто ее изучает. Дело не в том, чтобы «уметь обращаться с детьми»; дело в совершенно другом. Можно добавить, что, если родители добились успеха в воспитании детей, они сами не знают, что привело их к успеху. Можно даже утверждать, что родители, у которых неудачные дети, скорее могут дать совет, потому что неудача заставила их объективно взглянуть на заботу о детях и их воспитание.

Очевидно, что педиатр, который прекрасно знаком с физической стороной развития ребенка, не может упускать детскую психиатрию. От него требуются усилия, он должен овладеть новой наукой и со временем новыми навыками, основанными на науке, которая не включается в учебный план студента-медика. Если это справедливо относительно педиатра, то справедливо также относительно учителя и социального работника.

Психосоматическая дихотомия

Нигде необходимость разбираться в таких проблемах не становится настолько ясной, как в лечении психосоматических нарушений. На практике очень трудно встретить физически ориентированного педиатра, который легко и на равных сотрудничал бы с психоаналитически ориентированным психотерапевтом, причем каждый разбирался бы в работе другого и верил в ее полезность. На практике ребенок разрывается не только внутренне — физическими факторами и психологическими проявлениями, но и внешне — в соперничестве врачей. Ребенок, который нуждается в госпитализации из-за психосоматических нарушений, либо попадает в больничную палату, где за него отвечает физически ориентированный педиатр, либо оказывается в психиатрической клинике или в приюте для трудных детей, и в результате педиатр больше не в состоянии за ним следить.

Правда, существует амбулаторный прием, и ребенок может долгое время лечиться, не получая ярлычок физического или психического заболевания. Это единственная основа, на которой возможна практика психосоматической медицины.

Педиатрия и детская психиатрия

Развитие отношений между педиатрией и детской психиатрией может быть представлено следующим образом. Педиатр, который предполагает, что будет полностью занят физическими болезнями, готовится на основе изучения физических наук. На основе педиатрии развивается изучение здорового организма. Педиатрия вносит в это изучение особый вклад, так как занимается проблемами роста. Со временем изучение физического организма приводит педиатров к пониманию физических потребностей младенца как стадии полной физической зависимости.

В педиатрии существует тенденция использовать вместо клиники лабораторию. Больничная палата превращается едва ли не в лабораторию. А амбулаторных пациентов пытаются поставить в те же условия, что и госпитализированных.

Однако изучение здорового ребенка все более и более уводит педиатра к условиям, которые естественны для ребенка и далеки от контролируемых условий лаборатории. Клиницист не может выполнять свою работу без понимания ребенка и сочувствия к нему как к личности, и он по необходимости сталкивается с взаимоотношениями ребенка с окружающей средой, включая сюда все проблемы воспитания. Таким образом, педиатр, который остается клиницистом, поворачивает в сторону психиатрии и оказывается в положении советчика по вопросам заботы о детях, хотя для такой роли у него нет специальной подготовки.

Сегодня педиатры в Великобритании физически ориентированы и достигли больших успехов в физической сфере. В результате этих достижений резко сократилось количество физических заболеваний, и можно предсказать их дальнейшее сокращение по мере развития педиатрии в стране.

Была проделала также очень большая работа по изучению нормального эмоционального развития младенцев и детей разного возраста, а также в области психопатологии; больше того, началась организованная подготовка психоаналитиков и детских психоаналитиков. Фрейд много лет назад показал, что при лечении психических болезней взрослых аналитик постоянно обращается к ребенку во взрослом; как следствие этого положения стала возможна профилактическая работа непосредственно с детьми и даже с младенцами, а также перемены в области заботы о детях. Стало возможно лечить психические заболевания детей, пока дети еще находятся в состоянии зависимости. И теперь существует все более сильная тенденция в педиатрии обращать внимание не только на физическое, но и на эмоциональное развитие, на развитие личности ребенка и его отношений с семьей и социальным окружением.

Психоанализ и ребенок

Произошли перемены и в психоанализе по отношению к ребенку. Эту эволюцию, пожалуй, можно описать следующим образом. Практикующий психоаналитик лечит взрослых пациентов всех типов: тех, кто считается нормальными, тех, кто классифицируется как невротики, пациентов с антиобщественными тенденциями и тех, кто граничит с психотиками. Во всех случаях, занимаясь повседневными проблемами пациента, психоаналитик обнаруживает, что ему приходится изучать детство и даже младенчество пациента. Таким образом, следующим шагом для него становится лечение подростков, детей, маленьких детей, и он начинает заниматься эмоциональной жизнью реального ребенка, а не ребенка во взрослом. Он анализирует детей, принимает участие в лечении психически больных детей и обсуждает с родителями заботу о младенцах. Проводя психотерапию, психоаналитик обладает возможностью заниматься ребенком в целом. Поэтому в поле его внимания естественно попадают нарушения физического здоровья, связанные с эмоциональными нарушениями, а также эмоциональные нарушения, вторичные по отношению к физическим болезням. Однако лечение физических болезней требует знаний, накопленных физически ориентированными педиатрами.

Психоаналитик должен помнить, что физическое здоровье, которое он считает само собой разумеющимся, зависит от профилактических усилий педиатров. А также от акушеров, которые за последние десятилетия намного сократили младенческую смертность и сделали роды относительно безопасными.

Но кто позаботится о ребенке в целом?

Аспекты психиатрической проблемы, изучаемые последовательно

Теперь рассмотрим проблему, с которой сталкивается всякий, имеющий дело с ребенком в терапевтической ситуации. Существуют три набора феноменов, тесно взаимосвязанных, но, тем не менее, различных. (В данном описании подразумевается наличие физического здоровья.)

1. Нормальные трудности жизни

Норма, или здоровье, — это вопрос зрелости, а не свободы от симптомов. Например, нормальный четырехлетний ребенок испытывает очень сильную тревогу просто потому, что в человеческих отношениях существуют конфликты, обязательно сопровождающие жизнь и связанные с овладением инстинктами. Парадоксально, что в определенном возрасте, например в четыре года, нормальный ребенок может демонстрировать весь набор симптомов (явная тревога, приступы раздражительности, фобии, навязчивые компульсии, нарушения соответствующих физических функций, драматизация, конфликты в психической сфере и т. д.), в то время как почти свободный от симптомов ребенок может оказаться тяжело больным. Естественно, опытный психиатр способен заглянуть за этот фасад, но с точки зрения неподготовленного наблюдателя, а под такое определение вполне может подойти физически ориентированный педиатр, именно больной ребенок может казаться более нормальным.