Михаил Решетников - Психическая травма

Работа с посттравматическими состояниями чрезвычайно сложна. Трагические истории пациентов неизбежно вызывают интенсивный эмоциональный отклик, даже если терапевт профессионально контролирует его в процессе сессий. Но вне сессий нередко появляется чувство отчаяния, ощущение бессилия, невозможности помочь пациенту или защитить его и даже переживание вины за то, что самому терапевту не довелось испытать таких ужасных потрясений. На этом фоне вполне возможно возникновение у специалиста «вторгающихся воспоминаний» о событиях, участником которых он не был, а также неприятных и кошмарных сновидений, являющихся безусловным свидетельством опосредованной травматизации, профессионального переутомления и грядущего профессионального сгорания. Как правило, в последующем к этому присоединяются искаженные контртрансферные реакции, в которые постепенно вовлекается собственный травматический или иной личный опыт терапевта, что делает терапию заведомо обреченной на неудачу. И это будет уже косвенным показанием не только к супервизиям, но и к повторной собственной терапии. По непонятным причинам в нашей среде чрезвычайно распространен комплекс всемогущества, и мной не раз наблюдались ситуации, когда терапевт предпочитает сделать несколько шагов вниз по лестнице профессионализма (вплоть до периодических запоев и даже наркотизации), чем обратиться за помощью к коллеге. Это огромный недостаток нашей цеховой культуры.

Есть ли меры профилактики? В первую очередь: регулярные супервизии и отторжение (таким образом) травматического опыта. Второе — это постоянная взаимная поддержка в профессиональной среде на уровне обычных человеческих отношений. Увы, здесь также не все так уж ладно, и я уже писал об этом, констатируя, что те негативные эмоции и отношения и все иное, что по каплям сочится в наших кабинетах, нередко мутным потоком выливается в кулуары ординаторских и терапевтических конференций. Третье — разумное ограничение количества пациентов, особенно с психическими травмами, принимаемых одновременно. У каждого есть свой «порог» переносимости, но в целом, как показывает опыт, если терапевт принимает более 6 пациентов в день, нужно подумать, чего здесь больше — профессиональной вовлеченности, «невротического бегства в работу» или обычной человеческой жадности (конечно, это не относится к работе в очагах массовых психических травм, где прием всегда бывает более интенсивным, а сессии — короче, но и в этих случаях 10 пациентов в день в течение не более 3 дней должны быть пределом, затем день отдыха, и общий срок такой работы целесообразно ограничивать максимум 3 неделями с последующей реабилитацией специалистов).

Самостоятельным фактором является поддержание границ между профессиональной деятельностью и личной жизнью терапевта. Это многогранный аспект, включающий в себя территориальное разделение места приема пациентов и места проживания (в том числе при работе в очагах массовой психической травмы), приоритеты межличностных, семейных и супружеских отношений над профессиональными (и в этом смысле всегда лучше, когда в семье только один терапевт и в ней есть другие темы для совместных обсуждений, занятий или хобби), постоянно тренируемая способность к переключению внимания и стимуляция конкурентных эмоций (в том числе в процессе общения с природой, кратких, но регулярных путешествий и поездок, посещения выставок, вернисажей, театров, кино и т. д.). Возможно, кому-то это покажется кощунственным, но даже после боевых операций с массовыми потерями мы рекомендовали командирам устраивать просмотры комедийных фильмов для оставшихся в живых. И уже через некоторое время после начала фильма люди, которые всего несколько минут назад боялись взглянуть друг другу в глаза от бесконечной печали и вины за то, что выжили, начинали падать на пол от неудержимого хохота. Конечно, это было аффективным, но все-таки — отреагированием. Я надеюсь, все поймут, что в данном случае это приводится в качестве варианта эмоциональной разрядки для специалистов спасательных бригад и терапевтов, а не для родных пострадавших.

Несколько слов о модификации социума в очаге массовой психической травмы и (или) всего общества — в случаях общенациональных травм. Усиление базисной тревоги и ухудшение психофизиологического состояния людей, даже находящихся в тысячах километров от трагедии, — это общеизвестный факт, в основе которого лежит неизбежное психоэмоциональное включение субъекта в любое наблюдение. Стоило бы особо подчеркнуть — именно «наблюдение» (или «визуальный ряд», трансляцию которого, как представляется, стоило бы «дозировать» на фоне полного содержательного освещения событий). Неизбежное психоэмоциональное включение формирует феномен «соучастия» и последующие идентификации. Основной формой идентификации в культурном сообществе является идентификация с жертвами и пострадавшими, что тут же провоцирует соответствующие, хотя и не слишком отчетливые психопатологические феномены, и предполагает необходимость широкой социальной терапии. Однако в некоторых случаях возможна защитнобессознательная «идентификация с агрессором» (особенно у молодых людей), что может приводить к росту правонарушений и преступности.

После подобных трагических ситуаций, как правило, усиливается сплоченность людей или нации в целом, и одновременно люди испытывают потребность в каких-то ярких переменах, чтобы в жизни все стало честнее, благороднее, искреннее, лучше, чем было раньше, что налагает особые обязательства на представителей всех государственных органов.

Не следует забывать и о неизбывной потребности в отреагировании психической травмы у пострадавших и формировании идей возмездия, особенно при персонифицированных психических травмах, то есть — имеющих конкретное «авторство». И если эти идеи не будут реализованы в краткие сроки государством, право которого на санкционированное насилие и наказания является безусловным, тогда всегда можно ожидать индивидуальных вариантов возмездия, как это было в печально известном случае со швейцарским авиадиспетчером.

Кратко остановимся на еще одной существенной феноменологии. Мы уже отметили, что при массовых психических травмах весь социум оказывается «поврежденным», но особенно страдает ближайшая к травмированной часть общества, то есть — принадлежащая к той же региональной, этнической или религиозной группе. Именно в этой среде начинают спонтанно возникать и распространяться бредоподобные слухи и убеждения, которыми психологически травмированные люди (даже если у них нет явных признаков ПТСР) легко заражаются, вплоть до психических эпидемий, возникновения новых движений и т. п. Исходно такие идеи или эпидемии продуцируются или провоцируются (нередко) всего одним человеком и затем начинают лавинообразно распространяться, по принципу известной житейской мудрости: «Скорее один помешанный убедит сотню здоровых, чем наоборот». Конечно, кроме житейской мудрости, мы должны помнить о механизмах внушения и внушаемости, которая при психических травмах всегда возрастает, особенно в детском и юношеском возрасте. Еще не так давно считалось, что психические эпидемии представляют лишь исторический интерес. В качестве примера подобной эпидемии в Средние века можно привести так называемый «крестовый поход детей», когда в начале XIII века множество детей и подростков из Франции и Германии отправились на освобождение Святой земли и, большей частью, погибли в пути.

До конца XVII века подобные явления случались неоднократно, особенно в женских монастырях, где монахини «внезапно» оказывались одержимыми бесами. Кстати, уже в то время было известно, что «изгнание бесов» неэффективно, так как они имеют склонность возвращаться вновь, а главным терапевтическим принципом было разъединение (изоляция друг от друга) одержимых. Судя по недавним событиям (в декабре 2005 года) в одной из кавказских школ, где девушки с психогенным синдромом спазма дыхания лечились в общих (для всех них) палатах, об этом принципе слегка позабыли. Впрочем, как и о втором важнейшем принципе терапии психических эпидемий — их приступы обычно требуют присутствия «наблюдателей», и особенно — из числа ближайших родных и близких, которые в подобных ситуациях, безусловно, должны быть удалены (а в упомянутом случае дети былипомещены в отделение вместе с родителями).

Если локализовать такие эпидемии в краткие сроки не удается, они могут приобретать очень широкий характер и дополняться идеями мученичества, которое отличается от обычного страдания его содержательным (обычно привнесенным) наполнением и публичностью, тем самым усиливая психическое заражение. Таким образом, в основе психических эпидемий лежат какие-то общепсихологические механизмы, которые не утрачены (с развитием культуры, как предполагалось ранее, а находятся в латентном состоянии) и при соответствующих условиях могут активироваться, при этом распространение эпидемии происходит информационным путем, то есть — возможно не только в результате непосредственного контакта с источником (индуктором) психического заражения, но и на основе любых средств передачи информации.