Нэнси Мак-Вильямс - Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе
Заключение
Эта глава дает беглый обзор усилий, необходимых для проведения различий между уровнями зрелости организации характера. Отталкиваясь от деления Крепелина на здоровых и больных, через психоаналитические концепции симптомов или невроза характера до современной системы нозологии, выделяющей структуру невротического уровня, пограничную структуру и структуру психотического уровня, терапевты пытались объяснить различные реакции отдельных клиентов на попытки помочь им. Я стремилась доказать, что оценка центральной проблемы индивида (безопасность, автономия или идентичность), характеристического переживания тревоги (тревога уничтожения, сепарационная тревога или более специфические страхи наказания, повреждения, потери контроля), основного конфликта развития (симбиотический, сепарация-индивидуация, эдиповый), способности к объектным отношениям (монадические, диаидные, триаидные) и чувства собственного “Я” (затопленное, втянутое в сражение или ответственное) образует одно всестороннее измерение аналитической психодиагностики.
Дополнительная литература
В сфере общей психоаналитической теории развития будет полезен недавний труд Тайсонов (Tysons, 1990). Для того, чтобы проследить связь теории развития и диагноза, можно посмотреть две книги Бланков (G. Blanck & R. Blanck, 1979, 1986), имеющие два раздела на данную тему. Немного более трудным источником, но стимулирующим понимание психопатологии с точки зрения теории развития, является книга Джиоваччини “Нарушение в развитии” (Giovacchini, “Developmental Diaorders”, 1986).
Для подробного изучения различий между невротическими симптомами и невротическим характером я рекомендую главу “Нарушения характера” (“Character Disoders”) в классическом труде Феничела (Fenichel, 1945). Менее пугающим и очень легко читающимся введением в аналитические идеи, касающиеся психопатологии, является вводный текст Немия (Nemiah, 1973). Джозеф (Joseph, 1992) и Актар (Akhtar, 1992) недавно опубликовали интегрирующие книги, которые на более глубоком уровне излагают некоторые затронутые здесь характерологические вопросы.
За последние десятилетия New York University Press опубликовал превосходное собрание статей по неврозам (Lax, 1989), психозам (Buckley, 1988) и пограничным состояниям (M. Stone, 1986). Для обзора феноменологического подхода к психозу “Расщепленное Я” Лэйнга (Laing, “The Divided Self”, 1965) все еще не имеет себе равных. Книга “Психотическое ядро” Эйгена (Eigen, “The Psychotic Core”, 1986) трудна, но вознаграждает за потраченные усилия. Литература по пограничным состояниям носит настолько многосторонний характер и настолько многочисленна, что в ней нетрудно потеряться, но сжатый обзор Мейсснера (Meissner, 1984) и собрание содержательных статей Хартколлиса (Hartcollis, 1977) будут хорошим началом в этой области.
4. Клиническое приложение уровней развития организации личности
Подобно политике, психотерапия является искусством возможного. Самым большим преимуществом для терапевта при теоретическом осмыслении клиентов, с точки зрения развития, является возможность понять, чего было бы разумно ожидать в случае оптимальной терапии для каждого из них. Как врач ожидает от здорового человека более быстрого и полного восстановления организма после болезни, чем от болезненного, как преподаватель полагает, что сообразительный студент освоит больший материал, чем тугодум, так и терапевту стоит ожидать различного результата от людей с различным уровнем развития характера. Реалистичные цели защищают пациента от деморализации, а терапевта – от перегорания.
Нередко можно слышать, по крайней мере, в академических психологических кругах, что психоаналитическая терапия подходит не для всех, а только для “не-очень-сильно-нарушенных” богатых потомков белых семей среднего класса. Рациональным зерном в этом аргументе является то, что классический психоанализ оправдывает себя при лечении пациентов невротического уровня, способных ясно выражать свои мысли, пациентов, которые приходят с честолюбивой целью изменить собственный характер. Было обнаружено, что классификации и понятия, определяющие классический анализ, в меньшей степени подходят для пациентов других типов, хотя в начале психоаналитического движения анализ пытались проводить с людьми всех типов. Модифицированные подходы еще не описывались, и общий взгляд был таковым: следует пытаться проводить анализ в тех случаях, когда он помогает. Кроме того, рекомендованная Фрейдом частота сессий (первоначально он предлагал шесть, потом пять раз в неделю; затем почувствовал, что трех или четырех раз может быть достаточно) сделала анализ приемлемым лишь для относительно обеспеченного человека*.
То, что психоаналитическая терапия работает быстрее и движется дальше с несколько более развитыми людьми, чем с теми, кто имеет серьезные эмоциональные затруднения, вполне соответствует реакциям более здоровых людей на медицинское вмешательство или способностям людей, получающих образование. Более того, похожая ситуация является обычной и для непсихоаналитической терапии: системная семейная терапия, рационально-эмотивная терапия, бихевиоральная терапия, гуманистическое консультирование и фармакологическая поддержка, – все это работает лучше с сотрудничающими людьми и людьми без ярко выраженного дефекта, чем с нарушенными и трудными клиническими группами. Верно, что с более нарушенными людьми труднее проводить хорошую аналитически ориентированную терапию, но в то же время неверно, что психоаналитическая теория бесполезна для понимания и оказания помощи тем, кто имеет серьезные нарушения.
Я полагаю, что некоторые из читателей этой книги готовы выдвинуть аргументы, свидетельствующие о безразличии аналитической теории к проблемам глубоко страдающих людей со множеством затруднений: несовершеннолетним, наркоманам, неимущим... Если в настоящей главе удастся передать богатство и своеобразие психоаналитически ориентированной терапии, это исправит указанное непонимание. Я могу и не охватить всех тонкостей различных психодинамических подходов к пациентам с различным уровнем развития организации, но надеюсь представить достаточное количество аспектов различия между раскрывающей, поддерживающей и экспрессивной техниками, которые подчеркивают значение хорошего диагностического заключения.
Далее следует описание и теоретическое обоснование некоторых наиболее характерных приемов, которыми пользуется умелый терапевт-аналитик, работая с различными уровнями организации характера. Окончательной целью этой работы является содействие личности в решении задачи, на данном уровне развития непреодолимой для него – будь то задача полного творческого расцвета личности или же приобретение некоторой минимальной осведомленности о том, что он действительно существует и заслуживает чуткой поддержки.
Психоаналитическая терапия с пациентами невротического уровня
В силу разных причин психоаналитическую терапию легче проводить с более здоровыми пациентами, чем с пограничными и психотически организованными, по крайней мере, на раннем этапе работы. Пользуясь терминами Эриксона, следует предположить наличие базового доверия, высокой степени автономии и надежного чувства идентичности. Целью терапии справедливо можно считать устранение бессознательных препятствий для получения полного удовлетворения в любви, работе и развлечении. Фрейд приравнивал “лечение” к освобождению и, следуя традициям Платона, полагал истинным то, что в конце концов сделает человека свободным. Поиск тяжелой правды о самом себе возможен с людьми невротического уровня, поскольку их самооценка достаточно эластична, чтобы допустить некоторые неприятные открытия. Соответственно, Теодор Райк (Theodor Reik, 1948) неустанно повторял, что первым условием проведения чужого или личного анализа является моральное мужество. За неимением лучшего термина, а также чтобы не углубляться в то, что же является наиболее целительным в психоаналитической терапии более здоровых людей (интерпретация? реконструкция? эмпатия? “контейнирование”?), я буду просто ссылаться на длительную терапию или терапию с открытым концом, проводимую с пациентом невротического уровня, как на “общепринятую” аналитическую терапию, понимая, что любая подобная терапия может формироваться концепцией драйвов, Эго, объектных отношений или собственного “Я” – или же их сочетанием.
Общепринятые модели терапии относительно здоровых пациентов
Невротический пациент быстро устанавливает с терапевтом рабочий альянс, когда клиницист и наблюдающая часть пациента объединяются в раскрытии прежде бессознательных защит, чувств, фантазий, надежд, конфликтов и стремлений. Если пациент стремится полностью понять свою личность с целью достижения максимально возможного уровня роста и изменения, должен быть выбран интенсивный анализ. Сегодня студенты, обучающиеся психоанализу, добиваются от большинства пациентов обязательства приходить на “три-или-четыре-сессии-в-неделю”, как того требует анализ (как правило, этого требует и институт!), но обычный аналитический опыт часто свидетельствует, что пациенты невротического уровня после периода менее интенсивной терапии решают, что хотят “пойти глубже” и переходят от аналитически ориентированной терапии (дважды в неделю или еще реже) к анализу.
